A N N E X E 1
DEMANDE DE MUTATION
Ministère
des affaires sociales,
du travail et de la solidarité
Ministère
de la santé, de la famille
et des personnes handicapées
Direction de l'administration générale, du personnel et du budget
Service des ressources humaines, première sous-direction
2e bureau des personnels des services déconcentrés (SRH 1 D)
I. - Etat civil

Nom et prénom :
Nom de jeune fille :
Numéro de sécurité sociale :
Date et lieu de naissance :
Adresse professionnelle :
Numéro de téléphone :

II. - Situation familiale
Célibataire / Marié(e) / Vie maritale / PACS / Divorcé(e) / Veuf(ve)
(entourer la situation correspondante)

Conjoint :
Profession :
Lieu d'exercice professionnel :
Lieu de résidence (si différente de l'agent) :
Enfants :
Nombre : Age : A charge :
Autres personnes à charge :
Lien de parenté : Age :
Adresse :

III. - Situation administrative

Date de nomination dans le corps : Grade :
Lieu d'affectation :
Date d'affectation :
Numéro de téléphone professionnel :
Travail à temps partiel : OUI / NON Quotité :
Position statutaire (entourer la situation correspondante) :

Activité / Disponibilité / Détachement / Congé parental

Depuis le : jusqu'au :

IV. - Résidences demandées

1°
2°
3°

V. - Motifs de la demande

Pour toute demande de mutation motivée par un rapprochement de conjoint, par des raisons médicales ou par tout autre motif susceptible d'être pris en compte par les membres de la CAP, joindre obligatoirement les pièces justificatives : attestation d'emploi, de domicile, certificats médicaux.
Je soussigné certifie qu'en cas d'avis favorable de la CAP j'accepterai, sauf cas de force majeure dûment justifié, d'être muté sur la (les) résidence(s) que j'ai demandée(s).

Date et signature de l'agent
A , le

Avis obligatoire du directeur :

Signature et cachet