A N N E X E

DEMANDE D'ADMISSION À LA QUALITÉ DE MEMBRE DE L'ÉCOLE FRANÇAISE DE ROME AU TITRE DE L'ANNÉE 2004-2005
Nom (en caractères d'imprimerie) :
Prénoms :
Date de naissance :
Nationalité :
Situation de famille :
Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve)
Pacte civil de solidarité (**)
Situation administrative (pour les fonctionnaires) :

Pour les allocataires-moniteurs normaliens, attachés temporaires d'enseignement et de recherche et assimilés, préciser le nombre d'années déjà passées dans ces fonctions :

Pour les maîtres de conférences, préciser l'ancienneté dans les fonctions :

Adresse personnelle :
Téléphone :
- professionnel :
- personnel :
Mél :
Situation vis-à-vis du service national :
Titres universitaires (études poursuivies, diplômes obtenus [*]) :

Stage d'agrégation (le cas échéant) effectué ou en cours (préciser les dates) :
Publications ou/et travaux réalisés :

Programme détaillé des études projetées :
(Eventuellement) sujet de thèse :
Nom du directeur de thèse :
Je soussigné,,
ai l'honneur de solliciter mon admission à l'Ecole française de Rome en qualité de membre pour la section (**) :
Antiquité ;
Moyen Age ;
Epoque moderne et époque contemporaine.
Fait à , le

Signature