A N N E X E (*)
CANDIDATURE À L'ÉLECTION AU COMITÉ NATIONAL (1)

Section Collège
Intitulé de la section
Nom patronymique
Prénoms
Nom marital Date de naissance
Grade
Etablissement d'origine

Etes-vous membre du Conseil national des universités ?
Oui

Non

Avez-vous déjà été membre d'une section du comité national ?
Oui
de à
Non

Adresse professionnelle :

Unité/service
N° Rue
Code postal Ville
Téléphone Numéro de poste
Télécopie
Mél.

Adresse personnelle

N° Rue

Code postal Ville

Téléphone
Portable
Mél.
Fait à , le
Signature