La fiche de signalement doit comporter au moins les éléments suivants :
- nature du service ou de la structure déclarante ;
- qualité du représentant signataire de la fiche ;
- lieu, date et horaire de l'événement ;
- nature des personnes, matériels ou installations concernés ;
- nature du dysfonctionnement ;
- conséquence des faits ;
- description synthétique du dysfonctionnement constaté et rappel éventuel à la règle qui aurait dû prévaloir ;
- mesures prises immédiatement, le cas échéant ;
- propositions éventuelles de correction à apporter ;
- suite donnée au signalement.
Les informations relatives aux patients ou aux personnels doivent être anonymisées.