A N N E X E N ° 1

DEMANDE D'ADMISSION À LA SECTION SCIENTIFIQUE DE L'ÉCOLE DES HAUTES ÉTUDES HISPANIQUES ET IBÉRIQUES DE LA CASA DE VELAZQUEZ AU TITRE DE L'ANNÉE 2003-2004, EN QUALITÉ DE MEMBRE
Nom (en caractère d'imprimerie) :
Prénoms :
Date de naissance :
Situation de famille : célibataire, marié(e), divorcé(e), veuf(ve), pacte civil de solidarité (*) :
Situation administrative pour les fonctionnaires :
Adresse personnelle :
Téléphone :
- professionnel :
- personnel :
Titres universitaires (études poursuivies, diplômes obtenus**) :
Stage de titularisation de la fonction publique (le cas échéant) : effectué ou en cours (préciser les dates) :
Publications ou/et travaux réalisés :
Programme détaillé des études projetées :
(éventuellement) sujet de thèse :
Nom du directeur de thèse :
Je soussigné,
ai l'honneur de solliciter mon admission à la Casa de Velazquez comme membre de l'Ecole des hautes études hispaniques et ibériques avec pour orientation (*) :
- Antiquité et Moyen Age ;
- époque moderne ;
- époque contemporaine.
A , le