A N N E X E (1)
CANDIDATURE À L'ÉLECTION À UN CONSEIL SCIENTIFIQUE DE DÉPARTEMENT DU CNRS

Important : joindre un curriculum vitae et, le cas échéant, la liste de vos travaux et de vos productions scientifiques.
Département scientifique : Collège :
Collège :
Nom patronymique :
Nom marital :
Prénoms :
Date de naissance :
Grade et échelon actuels :
Etablissement d'origine :
Etes-vous membre du conseil scientifique du CNRS ?
OUI
NON
Etes-vous membre du Conseil national des universités (hors disciplines médicales et odontologiques) ?
OUI
NON
Etes-vous membre d'un des jurys de concours nationaux d'agrégation au titre de l'année en cours ?
OUI
NON
Etes-vous directeur ou membre de l'équipe de direction d'un département scientifique du CNRS ?
OUI
NON
Adresse professionnelle :
Unité : Laboratoire :
Service :
N° : Rue :
Code postal : Ville :
Téléphone : N° du poste :
Télécopie :
Courriel :
Adresse personnelle :
N° : Rue :
Code postal : Ville :
Téléphone : Téléphone portable :
Courriel :
Fait à , le

Signature