Le présent avenant aménage les dispositions de la convention collective nationale du cartonnage du 9 janvier 1969, ci-après désignée « convention collective nationale », en créant un régime conventionnel frais de santé basé sur la solidarité entre les salariés des entreprises entrant dans le champ de ladite convention collective.

Pour parvenir aux objectifs de solidarité poursuivis et de mutualisation des risques souhaitée, la couverture des garanties définies dans le présent avenant est confiée à un des organismes mentionnés à l'article 1er de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, désigné par les parties signataires du présent avenant, pour l'ensemble des entreprises entrant dans le champ d'application de la convention collective nationale.
Le régime de prévoyance (frais de santé) est assuré, à compter de la date d'effet du présent avenant, et pour une période de 5 ans au plus, par l'APGIS, institution de prévoyance, régie par l'article L. 931-1 du code de la sécurité sociale et dont le siège social est 12, rue Massue, à Vincennes (94684).
Conformément à l'article L. 912-2 du code de la sécurité sociale, les parties signataires du présent avenant décident de procéder à un réexamen des modalités d'organisation de la mutualisation des risques, tous les 3 ans au plus à compter de la date d'effet du présent avenant.
A cet effet, les parties signataires du présent avenant, à l'occasion de l'examen des comptes de l'exercice précédant l'échéance de la désignation, détermineront les conditions de la reconduction de l'organisme assureur et de l'organisation éventuelle d'un appel d'offres.

Toutes les entreprises entrant dans le champ de la convention collective nationale sont tenues :

– non seulement d'apporter, au minimum poste par poste, à leur personnel les garanties collectives prévues par le régime de base défini à l'article 8.2 du présent avenant ;
– mais encore d'adhérer, pour l'assurance et la gestion de ces garanties, à l'APGIS afin que soit assurée la mutualisation des risques permettant de réaliser la solidarité souhaitée.
Cette affiliation, à caractère obligatoire, s'applique pour l'ensemble du régime à compter de la date d'effet du présent avenant.
Les entreprises disposant déjà d'un contrat de même nature conclu auprès d'autres organismes assureurs, à la date de signature du présent avenant, pourront conserver leur adhésion auprès de l'organisme assureur du contrat, elles devront cependant adapter les contrats conformément aux dispositions de l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale.
Dans tous les cas, l'APGIS s'engage à étudier des régimes différentiels afin de garantir des prestations à un niveau identique moyennant le versement d'une cotisation adaptée pour permettre que les entreprises puissent comparer les dispositifs en vigueur lorsque ceux-ci s'avèrent supérieurs au dispositif conventionnel.
Les entreprises qui désirent améliorer le régime de base défini à l'article 8.2 du présent avenant peuvent opter soit pour le régime Plus 1, soit pour le régime Plus 2 tels qu'ils sont définis par le contrat d'assurance annexé au présent accord.
Les entreprises peuvent également choisir de mettre en place un contrat spécifique (en dehors des 2 options proposées), à condition que celui-ci soit au moins égal ou plus favorable, poste par poste, aux dispositions du régime de base.
En tout état de cause, ces suppléments de garanties spécifiques, souscrits au choix des entreprises, n'entreront pas dans la mutualisation professionnelle mise en place par le présent avenant.

(1) Article étendu à l'exclusion de ses troisième et sixième alinéa comme étant contraires aux dispositions de l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale, la possibilité de ne pas adhérer au régime de branche se limitant aux seules entreprises qui disposent, risque par risque, d'une couverture prévoyance de niveau strictement supérieur.  
(Arrêté du 17 décembre 2010, art. 1er)

Toutes les entreprises entrant dans le champ de la convention collective nationale sont tenues, non seulement, d'apporter, au minimum poste par poste, à leur personnel les garanties collectives prévues par le régime de base défini à l'article 8.2 du présent avenant, mais encore d'adhérer, pour l'assurance et la gestion de ces garanties, à l'APGIS afin que soit assurée la mutualisation des risques permettant de réaliser la solidarité souhaitée.

Cette affiliation, à caractère obligatoire, s'applique, pour l'ensemble du régime, à compter de la date d'effet du présent avenant.

Les entreprises disposant déjà d'un contrat de même nature conclu auprès d'autres organismes assureurs, à la date de signature du présent avenant, devront adapter les contrats conformément aux dispositions de l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale.

Dans tous les cas, l'APGIS s'engage à étudier des régimes différentiels afin de garantir des prestations à un niveau identique moyennant le versement d'une cotisation adaptée pour permettre que les entreprises puissent comparer les dispositifs en vigueur lorsque ceux-ci s'avèrent supérieurs au dispositif conventionnel.

Les entreprises qui désirent améliorer le régime de base défini à l'article 8.2 du présent avenant peuvent opter soit pour le régime Plus 1, soit pour le régime Plus 2 tels qu'ils sont définis par le contrat d'assurance annexé au présent accord.

Les entreprises peuvent également choisir de mettre en place un contrat spécifique (en dehors des deux options proposées) auprès de l'APGIS à condition que celui-ci s'ajoute aux dispositions du régime de base.

En tout état de cause, ces suppléments de garanties spécifiques, souscrits au choix des entreprises, n'entreront pas dans la mutualisation professionnelle mise en place par le présent avenant.

Conformément aux dispositions de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, pour chaque exercice civil, l'APGIS établit un rapport sur les résultats d'ensemble du régime des actifs correspondant aux activités consolidées de toutes les entreprises adhérentes au régime frais de santé défini par les dispositions du présent avenant.
Ce rapport sera adressé à l'organisation patronale et aux organisations syndicales représentatives dans la branche au plus tard le 31 août suivant la clôture de l'exercice considéré.

5.1. Une notice est remise à chaque salarié présent dans l'entreprise à la date de mise en place du régime ainsi qu'à tout nouvel embauché.
A l'occasion de toute modification des garanties du régime, une nouvelle notice, rectifiée en conséquence, est remise aux assurés.
Toutefois, s'il s'agit de modifications entraînant des rectifications non significatives de la notice initiale, l'information pourra être faite par une fiche rectificative destinée à compléter ou mettre à jour la notice initiale.
Cette information devra être transmise à tous les salariés.
Le contenu de la notice ou de ses mises à jour est établi par l'APGIS sous sa responsabilité.
L'APGIS adresse également un exemplaire à chaque entreprise adhérente, à charge pour elle de la diffuser au comité d'entreprise et à chaque membre du personnel, par tout moyen à sa convenance, dans le respect des dispositions légales y afférant.
5.2. Tout salarié quittant une entreprise dans les conditions définies par l'article 14 de l'accord national interprofessionnel du 11 janvier 2008 et des avenants qui s'y rapportent voit sa garantie maintenue dans le cadre d'une mutualisation avec le régime des actifs pendant toute la durée du maintien de garantie tel qu'il est défini par l'article 14 de l'accord national interprofessionnel du 11 janvier 2008 et des avenants qui s'y rapportent.
5.3. Tout salarié ayant quitté une entreprise affiliée au régime et se trouvant dans l'un des cas énumérés au 1° de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 est informé par l'APGIS, au terme de sa garantie, de la possibilité dans laquelle il se trouve et des conditions de pouvoir bénéficier par adhésion formelle individuelle et facultative au régime maladie-chirurgie-maternité des anciens salariés mis en œuvre par l'APGIS, sous réserve d'en faire la demande dans les 6 mois suivant le terme de son contrat de travail ou de son maintien de garanties.
En l'état actuel de la réglementation, les cotisations dues au titre de cette adhésion individuelle ne pourront être majorées au-delà du plafond fixé par décret en application des dispositions de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989.
Les ayants droit d'un assuré décédé, bénéficiaires à titre facultatif, seront également informés par l'APGIS du droit qui leur est offert de pouvoir bénéficier du même régime et des mêmes conditions tarifaires, pendant une durée minimale de 12 mois, sous réserve d'en faire la demande dans les 6 mois suivant le décès.

Est réputé bénéficiaire du régime frais de santé tout salarié, sous contrat de travail en cours, inscrit aux effectifs des entreprises entrant dans le champ d'application de la convention collective et ayant acquis une ancienneté de 12 mois dans la même entreprise.
Lorsque le salarié aura atteint l'ancienneté requise, il bénéficiera obligatoirement du régime.
Sont dispensés d'affiliation, et à condition d'apporter la preuve d'une affiliation auprès d'un autre assureur :

– les salariés sous contrat à durée déterminée dont l'ancienneté est supérieure à 12 mois ;
– les salariés déjà couverts de façon obligatoire par la garantie de leur conjoint à la date d'effet du présent avenant.
Les salariés embauchés postérieurement à la date d'effet du présent avenant ainsi que ceux qui cessent de demander le bénéfice de la dérogation ou qui ne sont plus en mesure de présenter un justificatif de couverture obligatoire sont, quant à eux, tenus de cotiser.
Les garanties définies par le présent avenant sont suspendues pour les salariés dont le contrat de travail est suspendu pour d'autres causes que celles de maternité, maladie ou accident (professionnel ou non professionnel) et pour la durée de cette suspension.
L'APGIS mettra à disposition des salariés concernés par une suspension du contrat de travail emportant suspension des garanties un système facultatif de maintien de la garantie souscrit à titre individuel et volontaire sur la base du même tarif que celui appliqué aux actifs, les cotisations patronales et salariales restant alors à la charge du salarié.
A l'issue de la suspension, les salariés concernés bénéficient à nouveau de l'intégralité des garanties du présent accord sans formalité.

6.1. Adhérent à titre obligatoire

Le régime défini par le présent avenant garantit le salarié.

6.2. Adhérent à titre facultatif

Peuvent également, à titre facultatif, adhérer au régime frais de santé, en contrepartie d'une cotisation spécifique, et sous réserve de formaliser leur adhésion par écrit :

– le conjoint, le concubin de l'assuré ou la personne avec laquelle l'assuré a conclu un pacte civil de solidarité (Pacs) bénéficiant des prestations en nature de la sécurité sociale ;
– les enfants de l'assuré, de son conjoint ou de son concubin ou de la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité (Pacs).
Les conditions d'adhésion applicables sont formalisées dans un contrat spécifique dont les dispositions sont communiquées par l'APGIS aux signataires du présent avenant.
Le montant de la cotisation appelée par l'assureur auprès de l'assuré est fixé après consultation des signataires du présent avenant.

Est réputé bénéficiaire du régime frais de santé tout salarié, sous contrat de travail en cours, inscrit aux effectifs des entreprises entrant dans le champ d'application de la convention collective et ayant acquis une ancienneté de 6 mois dans la même entreprise.

Lorsque le salarié aura atteint l'ancienneté requise, il bénéficiera obligatoirement du régime.

Peuvent être dispensés d'affiliation, au choix du salarié, et à condition d'apporter la preuve d'une affiliation auprès d'un autre assureur :

- les salariés sous contrat à durée déterminée d'une durée au moins égale à 12 mois, couverts par ailleurs par une assurance individuelle souscrite pour le même type de garanties ;

- les salariés qui bénéficient, au jour de la mise en place du régime ou de leur embauche, d'un régime de remboursement de frais de santé obligatoire en tant qu'ayant droit de leur conjoint, dans le cadre d'un dispositif de prévoyance complémentaire remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale.

Les salariés qui cessent de demander le bénéfice de la dérogation ou qui ne sont plus en mesure de présenter un justificatif de couverture obligatoire sont, quant à eux, tenus de cotiser.

Peuvent être également dispensés d'affiliation, au choix du salarié, et quelle que soit la date d'embauche :

- les salariés sous contrat à durée déterminée d'une durée inférieure à 12 mois ;

- les salariés à temps partiel dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;

- les salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L. 861-3 (CMUC) ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé en application de l'article L. 863-1 et les salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé. Dans ces cas, la dispense ne peut jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel.

Les garanties définies par le présent avenant sont suspendues pour les salariés dont le contrat de travail est suspendu pour d'autres causes que celles de maternité, maladie ou accident (professionnel ou non professionnel) et pour la durée de cette suspension.

L'APGIS mettra à disposition des salariés concernés par une suspension du contrat de travail emportant suspension des garanties un système facultatif de maintien de la garantie souscrit à titre individuel et volontaire sur la base du même tarif que celui appliqué aux actifs, les cotisations patronales et salariales restant alors à la charge du salarié.

A l'issue de la suspension, les salariés concernés bénéficient à nouveau de l'intégralité des garanties du présent accord sans formalité.

6.1. Adhérent à titre obligatoire

Le régime défini par le présent avenant garantit le salarié.

6.2. Adhérent à titre facultatif

Peuvent également, à titre facultatif, adhérer au régime frais de santé, en contrepartie d'une cotisation spécifique, et sous réserve de formaliser leur adhésion par écrit :

– le conjoint, le concubin de l'assuré ou la personne avec laquelle l'assuré a conclu un pacte civil de solidarité (Pacs) bénéficiant des prestations en nature de la sécurité sociale ;
– les enfants de l'assuré, de son conjoint ou de son concubin ou de la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité (Pacs).

Les conditions d'adhésion applicables sont formalisées dans un contrat spécifique dont les dispositions sont communiquées par l'APGIS aux signataires du présent avenant.
Le montant de la cotisation appelée par l'assureur auprès de l'assuré est fixé après consultation des signataires du présent avenant.

Est réputé bénéficiaire du régime frais de santé tout salarié, sous contrat de travail en cours, inscrit aux effectifs des entreprises entrant dans le champ d'application de la convention collective et ayant acquis une ancienneté de 6 mois dans la même entreprise.

Lorsque le salarié aura atteint l'ancienneté requise, il bénéficiera obligatoirement du régime.

Peuvent être dispensés d'affiliation, au choix du salarié, et à condition d'apporter la preuve d'une affiliation auprès d'un autre assureur :

- les salariés sous contrat à durée déterminée d'une durée au moins égale à 12 mois, couverts par ailleurs par une assurance individuelle souscrite pour le même type de garanties ;

- à tout moment de leur affiliation, les salariés qui bénéficient d'un remboursement de frais de santé obligatoire en tant qu'ayant droit de leur conjoint, dans le cadre d'un dispositif de prévoyance complémentaire remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale.

Les salariés qui cessent de demander le bénéfice de la dérogation ou qui ne sont plus en mesure de présenter un justificatif de couverture obligatoire sont, quant à eux, tenus de cotiser.

Peuvent être également dispensés d'affiliation, au choix du salarié, et quelle que soit la date d'embauche :

- les salariés sous contrat à durée déterminée d'une durée inférieure à 12 mois ;

- les salariés à temps partiel dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;

- les salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L. 861-3 (CMUC) ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé en application de l'article L. 863-1 et les salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé. Dans ces cas, la dispense ne peut jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel.

Les garanties définies par le présent avenant sont suspendues pour les salariés dont le contrat de travail est suspendu pour d'autres causes que celles de maternité, maladie ou accident (professionnel ou non professionnel) et pour la durée de cette suspension.

L'APGIS mettra à disposition des salariés concernés par une suspension du contrat de travail emportant suspension des garanties un système facultatif de maintien de la garantie souscrit à titre individuel et volontaire sur la base du même tarif que celui appliqué aux actifs, les cotisations patronales et salariales restant alors à la charge du salarié.

A l'issue de la suspension, les salariés concernés bénéficient à nouveau de l'intégralité des garanties du présent accord sans formalité.

6.1. Adhérent à titre obligatoire

Le régime défini par le présent avenant garantit le salarié.

6.2. Adhérent à titre facultatif

Peuvent également, à titre facultatif, adhérer au régime frais de santé, en contrepartie d'une cotisation spécifique, et sous réserve de formaliser leur adhésion par écrit :

– le conjoint, le concubin de l'assuré ou la personne avec laquelle l'assuré a conclu un pacte civil de solidarité (Pacs) bénéficiant des prestations en nature de la sécurité sociale ;
– les enfants de l'assuré, de son conjoint ou de son concubin ou de la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité (Pacs).

Les conditions d'adhésion applicables sont formalisées dans un contrat spécifique dont les dispositions sont communiquées par l'APGIS aux signataires du présent avenant.
Le montant de la cotisation appelée par l'assureur auprès de l'assuré est fixé après consultation des signataires du présent avenant.

Les cotisations contractuelles afférentes au risque frais de santé sont fixées, pour les années 2011 et 2012, sauf modification de la législation applicable aux régimes frais de santé complémentaires ou aux prestations de la sécurité sociale, à la valeur de 38,50 € par salarié et par mois, pour les salariés relevant du régime général de la sécurité sociale et à 25 € par mois et par salarié, pour les salariés bénéficiant du régime local de la sécurité sociale d'Alsace-Moselle.
Quelle que soit la date de début ou de fin du contrat de travail, le montant de la cotisation est indivisible. Il est intégralement dû, quel que soit le nombre de jours de garantie.
Ces cotisations incluent les taxes et toute autre cotisation ou contribution fiscale ou sociale telle que la CMU, applicables conformément à la législation en vigueur à la date du versement de la cotisation et telles qu'elles sont en vigueur à la date de signature du présent avenant.
Elles garantissent les prestations telles que décrites à l'article 8 ci-après, selon les dispositions de la législation applicables à ce titre au jour de la signature du présent avenant.
En cas de modification de la législation applicable à ce type de garanties, aux cotisations y afférentes ou aux remboursements de l'assurance maladie, les dispositions du présent avenant devront être revues.
Au début de chaque année, compte tenu des résultats financiers du régime frais de santé professionnel mis en œuvre par le présent avenant, les parties signataires fixeront les taux d'appel minorant ou majorant les taux contractuels des cotisations visées ci-dessus.
En tout état de cause, à compter du 1er janvier 2012 et au 1er janvier de chaque année, la cotisation sera indexée sur le dernier indice connu de l'évolution des dépenses de santé communiqué par les caisses nationales d'assurance maladie sauf si les résultats constatés du régime peuvent compenser totalement ou partiellement l'évolution de cet indice.
La répartition des cotisations visées au présent avenant entre l'employeur et le salarié s'effectue de la façon suivante :

– 40 % pour la part employeur ;
– 60 % pour la part salarié.

Les cotisations contractuelles afférentes au risque frais de santé sont fixées, à compter du 1er mai 2013, à la valeur de 40 € par mois, pour les salariés relevant du régime général de la sécurité sociale, et à 26 € par mois, pour les salariés bénéficiant du régime local de la sécurité sociale d'Alsace-Moselle.

Quelle que soit la date de début ou de fin du contrat de travail, le montant de la cotisation est indivisible. Il est intégralement dû, quel que soit le nombre de jours de garantie.
Ces cotisations incluent les taxes et toute autre cotisation ou contribution fiscale ou sociale telle que la CMU, applicables conformément à la législation en vigueur à la date du versement de la cotisation et telles qu'elles sont en vigueur à la date de signature du présent avenant.

Elles garantissent les prestations telles que décrites à l'article 8 ci-après, selon les dispositions de la législation applicables à ce titre au jour de la signature du présent avenant.
En cas de modification de la législation applicable à ce type de garanties, aux cotisations y afférentes ou aux remboursements de l'assurance maladie, les dispositions du présent avenant devront être revues.
Au début de chaque année, compte tenu des résultats financiers du régime frais de santé professionnel mis en œuvre par le présent avenant, les parties signataires fixeront les taux d'appel minorant ou majorant les taux contractuels des cotisations visées ci-dessus.

En tout état de cause, à compter du 1er janvier 2012 et au 1er janvier de chaque année, la cotisation sera indexée sur le dernier indice connu de l'évolution des dépenses de santé communiqué par les caisses nationales d'assurance maladie sauf si les résultats constatés du régime peuvent compenser totalement ou partiellement l'évolution de cet indice.

La répartition des cotisations visées au présent avenant entre l'employeur et le salarié s'effectue de la façon suivante :

– 40 % pour la part employeur ;
– 60 % pour la part salarié.

Les cotisations contractuelles afférentes au risque frais de santé seront désormais fixées, au 1er janvier 2015, à 44 € pour les salariés relevant du régime général et à 28,50 € pour les salariés relevant du régime local de la sécurité sociale d'Alsace-Moselle.

Quelle que soit la date de début ou de fin du contrat de travail, le montant de la cotisation est indivisible. Il est intégralement dû, quel que soit le nombre de jours de garantie.
Ces cotisations incluent les taxes et toute autre cotisation ou contribution fiscale ou sociale telle que la CMU, applicables conformément à la législation en vigueur à la date du versement de la cotisation et telles qu'elles sont en vigueur à la date de signature du présent avenant.

Elles garantissent les prestations telles que décrites à l'article 8 ci-après, selon les dispositions de la législation applicables à ce titre au jour de la signature du présent avenant.
En cas de modification de la législation applicable à ce type de garanties, aux cotisations y afférentes ou aux remboursements de l'assurance maladie, les dispositions du présent avenant devront être revues.
Au début de chaque année, compte tenu des résultats financiers du régime frais de santé professionnel mis en œuvre par le présent avenant, les parties signataires fixeront les taux d'appel minorant ou majorant les taux contractuels des cotisations visées ci-dessus.

En tout état de cause, à compter du 1er janvier 2012 et au 1er janvier de chaque année, la cotisation sera indexée sur le dernier indice connu de l'évolution des dépenses de santé communiqué par les caisses nationales d'assurance maladie sauf si les résultats constatés du régime peuvent compenser totalement ou partiellement l'évolution de cet indice.

La répartition des cotisations visées au présent avenant entre l'employeur et le salarié s'effectue de la façon suivante :

– 40 % pour la part employeur ;
– 60 % pour la part salarié.

8.1. Définition des prestations

Les remboursements sont effectués en complément des prestations en nature de tout régime maladie-chirurgie-maternité selon les modalités suivantes :

– soit sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale (RSS) ou du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ;
– soit sur la base des remboursements utilisés par la sécurité sociale (BR) ;
– soit sur la base des frais réels (FR) avec application éventuelle d'un maximum du remboursement exprimé en euros ;
– ou encore selon des remboursements forfaitaires.
Dans tous les cas, la prestation est limitée au montant des frais restant à charge du salarié après intervention du régime de la sécurité sociale et, éventuellement, d'autres organismes assureurs.
Le montant des prestations versées par le régime de prévoyance peut être établi de façon différente suivant que les praticiens ou auxiliaires médicaux sont ou non liés par une convention conclue avec les caisses nationales de la sécurité sociale.
Sauf exceptions expressément prévues ci-après, la couverture frais de santé n'intervient qu'en complément des remboursements effectués par les régimes maladie et maternité de la sécurité sociale et pour les actes effectués en conformité avec la nomenclature générale des actes professionnels ou avec la classification commune des actes médicaux.
Dans le cas où la cotation n'est pas conforme à la nomenclature ou à la classification, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
En tout état de cause, le présent régime se conforme au cahier des charges du contrat responsable et solidaire tel que défini au titre VII du livre VIII du code de la sécurité sociale et, à ce titre, ne prend pas en charge :

– la contribution forfaitaire restant obligatoirement à la charge de l'assuré en application des dispositions de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
– la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ;
– les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
A contrario, le régime prend en charge :

– la prise en charge de la totalité de la participation de l'assuré au sens du I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale pour au moins 2 prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique, et figurant sur la liste des prestations fixées par arrêté du 8 juin 2006 (II de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale) ;
– dans le respect de la législation des contrats dits « responsables », respectant les conditions prévues à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, le contrat prend en charge selon l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale :
– au moins 30 % du tarif opposable (tarif de base et majorations remboursables) des consultations du médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale ou du médecin vers lequel le médecin traitant l'a orienté ;
– au moins 30 % du tarif servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie pour les médicaments pris en charge à hauteur de 65 % par le régime de base (vignettes blanches) prescrits par les médecins ci-dessus visés ;
– au moins 35 % du tarif servant de base de calcul des prestations d'assurance maladie pour les frais d'analyses ou de laboratoires prescrits par les médecins ci-dessus visés.
– la franchise restant à la charge de l'assuré pour tous les actes affectés soit d'un coefficient égal ou supérieur à 50, soit d'un tarif égal ou supérieur à 91 € (décret n° 2006-707 du 19 juin 2006).

8.2. Montant des prestations du régime de base

Actes de prévention

Actes de prévention visés au II de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale (100 % de la base de remboursement moins le remboursement de la sécurité sociale) :

– scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le 14e anniversaire ;
– détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum ;
– bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit, à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans ;
– dépistage des troubles de l'audition chez les adultes de plus de 50 ans ;
– dépistage de l'hépatite B ;
– un acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire pour les femmes âgées de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans ;
– les vaccinations suivantes, seules ou combinées :
a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
b) Coqueluche : avant 14 ans ;
c) Hépatite B : avant 14 ans ;
d) BCG : avant 6 ans ;
e) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
f) Haemophilus influenzae B ;
g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.

8.3. Modalités de versement des prestations

Les prestations sont assurées, sans questionnaire ou visite médicale, à compter de la date d'effet de la garantie ou au premier jour d'acquisition des droits, dans les conditions définies à l'article 6, relatives à l'ancienneté requise.
L'ensemble des modalités pratiques complémentaires du règlement des prestations est détaillé dans le contrat d'adhésion annexé au présent avenant et dans la notice d'information remise à chaque salarié.

8.1. Définition des prestations

Les remboursements sont effectués en complément des prestations en nature de tout régime maladie-chirurgie-maternité selon les modalités suivantes :

– soit sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale (RSS) ou du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ;
– soit sur la base des remboursements utilisés par la sécurité sociale (BR) ;
– soit sur la base des frais réels (FR) avec application éventuelle d'un maximum du remboursement exprimé en euros ;
– ou encore selon des remboursements forfaitaires.
Dans tous les cas, la prestation est limitée au montant des frais restant à charge du salarié après intervention du régime de la sécurité sociale et, éventuellement, d'autres organismes assureurs.
Le montant des prestations versées par le régime de prévoyance peut être établi de façon différente suivant que les praticiens ou auxiliaires médicaux sont ou non liés par une convention conclue avec les caisses nationales de la sécurité sociale.
Sauf exceptions expressément prévues ci-après, la couverture frais de santé n'intervient qu'en complément des remboursements effectués par les régimes maladie et maternité de la sécurité sociale et pour les actes effectués en conformité avec la nomenclature générale des actes professionnels ou avec la classification commune des actes médicaux.
Dans le cas où la cotation n'est pas conforme à la nomenclature ou à la classification, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
En tout état de cause, le présent régime se conforme au cahier des charges du contrat responsable et solidaire tel que défini au titre VII du livre VIII du code de la sécurité sociale et, à ce titre, ne prend pas en charge :

– la contribution forfaitaire restant obligatoirement à la charge de l'assuré en application des dispositions de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
– la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ;
– les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
A contrario, le régime prend en charge :

– la prise en charge de la totalité de la participation de l'assuré au sens du I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale pour au moins 2 prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique, et figurant sur la liste des prestations fixées par arrêté du 8 juin 2006 (II de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale) ;
– dans le respect de la législation des contrats dits « responsables », respectant les conditions prévues à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, le contrat prend en charge selon l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale :
– au moins 30 % du tarif opposable (tarif de base et majorations remboursables) des consultations du médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale ou du médecin vers lequel le médecin traitant l'a orienté ;
– au moins 30 % du tarif servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie pour les médicaments pris en charge à hauteur de 65 % par le régime de base (vignettes blanches) prescrits par les médecins ci-dessus visés ;
– au moins 35 % du tarif servant de base de calcul des prestations d'assurance maladie pour les frais d'analyses ou de laboratoires prescrits par les médecins ci-dessus visés.
– la franchise restant à la charge de l'assuré pour tous les actes affectés soit d'un coefficient égal ou supérieur à 50, soit d'un tarif égal ou supérieur à 91 € (décret n° 2006-707 du 19 juin 2006).

8.2. Montant des prestations du régime de base

Actes de prévention

Actes de prévention visés au II de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale (100 % de la base de remboursement moins le remboursement de la sécurité sociale) :

– scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le 14e anniversaire ;
– détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum ;
– bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit, à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans ;
– dépistage des troubles de l'audition chez les adultes de plus de 50 ans ;
– dépistage de l'hépatite B ;
– un acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire pour les femmes âgées de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans ;
– les vaccinations suivantes, seules ou combinées :
a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
b) Coqueluche : avant 14 ans ;
c) Hépatite B : avant 14 ans ;
d) BCG : avant 6 ans ;
e) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
f) Haemophilus influenzae B ;
g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.

8.3. Modalités de versement des prestations

Les prestations sont assurées, sans questionnaire ou visite médicale, à compter de la date d'effet de la garantie ou au premier jour d'acquisition des droits, dans les conditions définies à l'article 6, relatives à l'ancienneté requise.
L'ensemble des modalités pratiques complémentaires du règlement des prestations est détaillé dans le contrat d'adhésion annexé au présent avenant et dans la notice d'information remise à chaque salarié.

Le présent avenant est conclu pour une durée indéterminée et prendra effet, au plus tôt, au premier jour du mois civil suivant la publication de l'arrêté d'extension, et au plus tard le 1er janvier 2011.

Conformément à l'article D. 2231-2 du code du travail, le présent avenant sera déposé en 5 exemplaires à la direction des relations du travail de Paris et remis au secrétariat-greffe du conseil de prud'hommes de Paris.

Les parties signataires conviennent de demander au ministère du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville, l'extension du présent accord.