Annexe
Modèle de courrier de demande de congé de proche aidant

À (lieu), le (date)
Prénom Nom
Adresse personnelle
Fonction
[Destinataire]
Adresse du destinataire
Commune, le (date)
(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)
Objet : demande de congé de proche aidant

Madame/Monsieur (éventuellement le prénom, nom),

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de proche aidant afin d'accompagner mon [proche concerné : préciser le lien avec la personne concernée].

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du [date], pour une durée de [durée envisagée].

Je souhaite prendre mon congé [en continu/de manière fractionnée selon le calendrier prévisionnel ci-joint/sous forme de temps partiel à (quotité)].

Vous trouverez ci-joint les justificatifs me permettant de bénéficier du congé de proche aidant.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.