Annexe 7
Trame d'entretien de re-accueil

Identification 

Entreprise : ………………………………………    Site : ………………………………………
Nom du salarié : ……………………………    Nom responsable : ……………………………
Motif de l'absence :
□ Accident du travail
□ Maladie professionnelle
□ Arrêt de travail supérieur à 2 semaines. Précisez (maladie, maternité…) : ……………………
Date de l'entretien : ……/……/……

Déroulé de l'entretien

• Rappel des modalités de reprise préalablement formalisées :
□ Reprise sur le poste sans aménagement
□ Reprise sur le poste avec aménagements. Précisez : ……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
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□ Reprise sur un nouvel emploi. Précisez :……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
□ Reprise avec aménagement du temps de travail. Précisez : ……………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
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• Actualités de l'entreprise et éventuels changements intervenus :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
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• Difficultés éventuelles identifiées par le salarié :
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……………………………………………………………………………………………………………
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• Éventuelles restrictions médicales : Oui/Non
Si oui, lesquelles : ………………………………………………………………………………………
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• Si l'arrêt fait suite à un AT ou MP :
□ Présentation des résultats de l'analyse de l'accident ou de la maladie (cocher si fait)
□ Présentation du plan d'actions mis en place (cochez si fait)

Définitions des engagements réciproques pris pour éviter que le sinistre ne se reproduise ………………………………………………………………………………………………………
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Signature du responsable :

Signature du salarié :