A. Respect des critères de responsabilité

Le régime conventionnel frais de santé de la convention collective nationale étendue des fleuristes, vente et services des animaux familiers est en conformité avec les exigences posées par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale relatif aux contrats dits « responsables » et les décrets et arrêtés pris pour son application (et notamment les articles R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale). Par la suite, les garanties et niveaux de remboursement seront automatiquement adaptés en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant les « contrats responsables ».

• En conséquence :

La participation forfaitaire (actes et consultations de médecins, actes de biologie médicale) et les franchises médicales (médicaments, actes d'auxiliaires médicaux, transports) laissées à la charge de chaque patient, instaurées par l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, ne sont pas remboursées ;

Hors parcours de soins coordonnés, aucune majoration de la participation de l'assuré (ticket modérateur) prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale n'est prise en charge.

Hors parcours de soins coordonnés, les dépassements d'honoraires de spécialistes sur les actes cliniques et techniques ne sont pris en charge qu'au-delà du montant du dépassement autorisé défini par la convention médicale de janvier 2005 pour les actes cliniques de spécialistes de secteur 1.

Les obligations prévues à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale doivent être prises en charge (planchers et plafonds de remboursements de prestations, prise en charge du ticket modérateur et des frais exposés en sus des tarifs de responsabilité, dans la limite des prix fixés par la réglementation pour les équipements des paniers 100 % santé des équipements optiques, des aides auditives, et des soins prothétiques dentaires).

B.   Étendue de la garantie

Seuls les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, soins dentaires et autres frais concernant en tout état de cause des spécialités ou actes à caractère thérapeutique entrant dans les nomenclatures et ayant donné lieu à remboursement de la sécurité sociale sont pris en considération pour la détermination des prestations versées par l'organisme d'assurance dans les conditions et limites prévues au tableau ci-après.

En aucun cas, le régime ne prendra en charge les dépassements d'honoraires ne faisant pas l'objet d'une déclaration à la sécurité sociale.

La garantie comprend le remboursement de la participation forfaitaire supportée par l'assuré en application des dispositions de l'article R. 322-8 du code de la sécurité sociale, pour les actes affectés d'un coefficient égal ou supérieur à 50 ou d'un tarif égal ou supérieur à un montant fixé par la loi de financement de la sécurité sociale.

Le cumul des prestations versées au titre du présent régime avec :
– d'une part, les remboursements du régime de la sécurité sociale et de tout autre organisme complémentaire ;
– et d'autre part, les montants de la contribution forfaitaire, des franchises médicales et de l'éventuelle majoration de participation financière maintenue à la charge de l'assuré,
ne peut excéder les dépenses engagées, déclarées à la sécurité sociale.

C.   Personnes garanties

Le salarié est le seul bénéficiaire obligatoire du régime conventionnel frais de santé. Cependant, il peut étendre ses garanties à ses ayants droits, définis ci-après, en souscrivant à une extension facultative, dont le financement est à sa charge exclusive :
– le conjoint, la personne liée au participant par un pacte civil de solidarité (Pacs) ou le concubin. Le concubin doit vivre sous le même toit que le participant, tous deux étant libres de tout lien conjugal et de tout lien de Pacs ;
– les enfants du participant ou de son conjoint (marié ou lié par un Pacs) ou de son concubin, remplissant l'une des conditions suivantes :
– – être considérés par la sécurité sociale comme à la charge du participant, ou de son conjoint ou concubin, en application de l'article L. 160-2 du code de la sécurité sociale ;
– – être âgés de moins de 24 ans s'ils finissent leur cycle secondaire ;
– – être âgés de moins de 28 ans s'ils justifient de la poursuite de leurs études, y compris dans l'Union européenne, et sont affiliés à un régime obligatoire de protection sociale au titre du régime obligatoire ;
– – être âgés de moins de 28 ans et en contrat d'apprentissage, sous réserve qu'ils ne bénéficient pas d'un contrat frais de santé au titre de leur activité salariée ;
– – être âgés de moins de 26 ans à condition qu'ils soient à la recherche d'un premier emploi, inscrits au Pôle emploi, et qu'ils soient fiscalement à charge du participant du conjoint ou du concubin ;
– – être handicapés, quel que soit leur âge, s'ils sont titulaires avant leur 21e anniversaire de la carte d'invalide civil.

Les garanties en vigueur sont maintenues au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour la période au titre de laquelle ils bénéficient d'une indemnisation de la part de l'employeur. Celle-ci peut prendre la forme :
– d'un maintien de salaire, total ou partiel ;
– d'indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l'employeur ;
– d'un revenu de remplacement versé par l'employeur (y compris l'indemnité d'activité partielle de longue durée et les congés rémunérés par l'employeur tels que les congés de reclassement et de mobilité).

Dans ce cas, l'employeur verse la même contribution que pour les salariés actifs pendant toute la période de suspension du contrat de travail rémunérée ou indemnisée. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisations.

Dans les autres cas de suspension, comme par exemple, pour congés sans solde non visés dans les dispositions précédentes (notamment congé sabbatique, congé pour création d'entreprise), les salariés ne bénéficieront pas du maintien du bénéficie du régime frais de santé.

Dans le cas où les garanties sont suspendues, la suspension intervient à la date de la cessation de l'activité professionnelle dans l'entreprise adhérente et s'achève dès la reprise effective du travail par l'intéressé.

D. Tableau de garanties

1. Régime de base conventionnel

(Tableau (1) non reproduit, consultable en ligne sur le site Légifrance, rubrique Bulletins officiels des conventions collectives, pages 42 à 44.)

https :// www. legifrance. gouv. fr/ download/ file/ pdf/ boc _ 20220029 _ 0000 _ 0012. pdf/ BOCC

En complément des présentes garanties, les entreprises devront faire bénéficier à leurs salariés de la mise en place :
– d'une garantie assistance, incluant notamment un volet hospitalisation, et un volet aide aux aidants ;
– de prestations de téléconsultation, accessible 24 heures/24 et 7 jours/7 ;
– d'un second avis médical pour les problèmes de santé les plus lourds.

2.   Régime sur complémentaire à adhésion obligatoire ou facultative

En complément du régime de base conventionnel, il est mis à la disposition des entreprises et des salariés un régime surcomplémentaire qui devra être souscrit par l'employeur soit à titre obligatoire, soit par défaut à titre facultatif dans la mesure où les partenaires sociaux sont sensibles à la possibilité pour le salarié d'améliorer sa couverture s'il le souhaite.

(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site Légifrance, rubrique Bulletins officiels des conventions collectives, page 45.)

https :// www. legifrance. gouv. fr/ download/ file/ pdf/ boc _ 20220029 _ 0000 _ 0012. pdf/ BOCC

(1) Tableau de garanties étendu sous réserve du respect du cahier des charges des contrats responsables, prévu à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale, concernant l'application des périodicités de prise en charge des équipements tel que précisées par les arrêtés du 14 novembre 2018 et du 3 décembre 2018.
(Arrêté du 24 octobre 2022 - art. 1)