Le régime bénéficie obligatoirement à l'ensemble des salariés des entreprises de la branche, sans sélection médicale.

Le régime prend en charge les ayants droit du salarié à sa charge au sens de la sécurité sociale. Le régime s'applique également, de façon facultative, aux conjoints non à charge, selon les modalités définies au présent article.

2.1. Salariés bénéficiaires

L'adhésion des salariés résulte de la signature du présent accord. Elle s'impose donc dans les relations individuelles de travail et les salariés concernés ne pourront s'opposer au précompte de leur quote-part de cotisations.

Lors de la première année d'adhésion de l'entreprise à l'organisme assureur, une ancienneté de 6 mois sera requise pour bénéficier du remboursement de certaines dépenses mentionnées à l'article 4 du présent accord.

Cependant, les salariés suivants disposent de la faculté de refuser l'adhésion au régime :
– les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat de travail à durée déterminée d'une durée inférieure à 12 mois ;
– les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat de travail à durée déterminée d'une durée au moins égale à 12 mois, dès lors qu'ils produisent tout document justifiant d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties de remboursement de frais de santé ;
– les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au régime les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
– les salariés qui, à la date d'effet du présent régime ou de leur embauche si elle est postérieure, sont titulaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé prévue à l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale ou de la couverture maladie universelle complémentaire prévue à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, sous réserve de produire, d'une part, la décision administrative d'attribution de l'une desdites aides et, d'autre part, tout document attestant de la souscription d'un contrat individuel et de sa date d'échéance. Cette faculté de ne pas adhérer au régime ne vaut que jusqu'à l'échéance du contrat individuel au titre duquel les salariés bénéficient de l'une de ces aides ;
– à condition de le justifier chaque année, les salariés qui bénéficient par ailleurs d'une couverture collective relevant de l'un des dispositifs de prévoyance mentionnés par l'arrêté du 26 mars 2012.

Ces salariés devront solliciter, par écrit, auprès de la direction de l'entreprise, leur dispense d'adhésion au régime de remboursement de frais de santé et produire tout justificatif requis. A défaut d'écrit et de justificatif adressé à l'employeur dans les 30 jours suivant la date de mise en place du présent régime ou de leur embauche, ils seront obligatoirement affiliés au régime.

Ces dispenses d'adhésion sont instituées conformément à l'article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale. La mise en cause de l'une de ces dispenses suite à une modification de cette disposition réglementaire conduirait à exclure automatiquement sa mise en œuvre au titre du présent régime.

2.2. Définition des ayants droit

Bénéficient du présent régime en qualité d'ayants droit dans le cadre de la structure de cotisation “ famille ” :
– le conjoint, le partenaire lié par un Pacs et le concubin ayant une résidence commune, dès lors qu'il ne perçoit pas de revenu professionnel ou de revenu de remplacement ;
– les enfants à charge, c'est-à-dire :
– – les enfants de – 21 ans à charge du participant ou du conjoint ou du partenaire lié par un Pacs ou du concubin au sens de la législation des allocations familiales ;
– – les enfants de – 26 ans à charge du participant ou du conjoint ou du partenaire lié par un Pacs ou du concubin au sens de la législation fiscale ;
– – les enfants inscrits à Pôle emploi en qualité de « primo demandeurs » ;
– – quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes, c'est-à-dire hors d'état de subvenir à leurs besoins en raison de leur invalidité, pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable ou bénéficiaires d'une pension alimentaire que le salarié a été autorisé à déduire de son impôt sur le revenu.

Par ailleurs, le conjoint qui perçoit des revenus professionnels ou des revenus de remplacement pourra adhérer aux garanties du présent régime de manière individuelle, dès lors qu'il acquitte une cotisation spécifique ; cette adhésion n'ouvre pas au droit à portabilité  (1).

(1) Les termes « ; cette adhésion n'ouvre pas au droit à la portabilité » sont exclus de l'extension sur le fondement des articles L. 911-2 et L. 911-8 du code de la sécurité sociale.  
(Arrêté du 20 mai 2020 - art. 1)