Article 2
L'article 4 de l'avenant n° 45 du 28 juin 2013 intitulé « Garanties », est modifié comme suit à compter du 1er janvier 2018 :
« Régime de base (1)
Les niveaux d'indemnisation mentionnés ci-dessous incluent les remboursements versés par la sécurité sociale. Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail/ maladie professionnelle, et maternité. Ils ne peuvent en aucun cas dépasser la totalité des frais laissés à charge de l'assuré après remboursement de la sécurité sociale et de tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé. Le respect des règles de prise en charge maximales définies à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale est apprécié eu égard à l'ensemble des prises en charge déjà effectuées par la sécurité sociale, par tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé et le présent contrat.
| Nature des frais | Niveaux d'indemnisation | ||
|---|---|---|---|
| Conventionné | Non conventionné | ||
| Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité | |||
| Frais de séjour | 200 % BR | ||
| Forfait hospitalier engagé | 100 % FR limité au forfait réglementaire en vigueur | ||
| Actes de chirurgie (ADC) Actes d'anesthésie (ADA) | Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 200 % BR | |
| Actes techniques médicaux (ATM) | Médecin non-signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 180 % BR | |
| Autres honoraires | |||
| Chambre particulière* | 40 € par jour | Néant | |
| Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d'un justificatif). | 30 € par jour | Néant | |
| *Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 30 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique. | |||
| Transport remboursé sécurité sociale | |||
| Transport | 100 % BR | ||
| Actes médicaux | |||
| Généralistes (consultations et visites) | Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 140 % BR | |
| Médecin non-signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 120 % BR | ||
| Spécialistes (consultations et visites) | Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 190 % BR | |
| Médecin non-signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 170 % BR | ||
| Actes de chirurgie (ADC) Actes techniques médicaux (ATM) | Médecin signataire de l'OPTAM*/ OPTAM-CO : | 170 % BR | |
| Médecin non-signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 150 % BR | ||
| Actes d'imagerie médicale (ADI) Actes d'échographie (ADE) | Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 190 % BR | |
| Médecin non-signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 170 % BR | ||
| Auxiliaires médicaux | 100 % BR | ||
| Analyses | 100 % BR | ||
| Pharmacie remboursée sécurité sociale | |||
| Pharmacie | 100 % BR | ||
| Appareillages remboursés sécurité sociale | |||
| Prothèses auditives | 265 % BR | ||
| Orthopédie et autres prothèses | 135 % BR | ||
| Dentaire remboursé sécurité sociale | |||
| Soins dentaires | 100 % BR | ||
| Inlay simple, Onlay | 220 % BR | ||
| Prothèses dentaires** | 270 % BR | ||
| Inlay core et inlay à clavettes** | 270 % BR | ||
| Orthodontie** | 200 % BR | ||
| **limité à un plafond annuel de 500 € les 24 premiers mois d'affiliation puis à un plafond annuel de 1 000 € les années suivantes. Au-delà de ces plafonds, la garantie appliquée est celle du décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 (125 % BR). | |||
Équipement optique :
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.
Pour l'appréciation de la période permettant un renouvellement, le point de départ est fixé à la date d'acquisition d'un équipement optique (ou du premier élément de l'équipement dans l'hypothèse d'un remboursement demandé en deux temps).
La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.
| Monture adulte | RSS + 95 € |
| Monture enfant | RSS + 75 € |
| Verres | RSS + montants indiqués dans les tableaux ci-après en fonction des types de verre |
| Lentilles acceptées par la sécurité sociale | 100 % BR + crédit de 100 € sur 2 années civiles consécutives |
| Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables) | Crédit de 100 € sur 2 années civiles consécutives |
| Maternité | |
| Naissance d'un enfant déclaré | 300 € |
| Actes de prévention | |
| Conformément aux dispositions de l'arrêté du 8 juin 2006 | 100 % BR |
Abréviations :
OPTAM/ OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée/ option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie obstétrique. Elles remplacent le contrat d'accès aux soins (CAS).
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
FR : frais réels engagés par l'assuré.
BR : base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
RSS : remboursement sécurité sociale = montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
TM : ticket modérateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS).
Les grilles optiques du régime de base
| Adulte (> ou = 18 ans) code LPP | Unifocaux/ multifocaux | Avec/ sans cylindre | Sphère | Type de verre |
|---|---|---|---|---|
| 2203240 : verre blanc 2287916 : verre teinté | Unifocaux | Sphérique | de – 6 à + 6 | 45 € |
| 2280660 : verre blanc 2282793 : verre blanc 2263459 : verre teinté 2265330 : verre teinté | Unifocaux forte correction | de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 90 € | |
| 2235776 : verre blanc 2295896 : verre teinté | < à – 10 ou > à + 10 | 90 € | ||
| 2259966 : verre blanc 2226412 : verre teinté | Unifocaux | Cylindre < à 4 | de – 6 à + 6 | 45 € |
| 2284527 : verre blanc 2254868 : verre teinté | Unifocaux forte correction | < à – 6 et > à + 6 | 105 € | |
| 2212976 : verre blanc 2252668 : verre teinté | Cylindre > à 4 | de – 6 à + 6 | 105 € | |
| 2288519 : verre blanc 2299523 : verre teinté | < à – 6 et > à + 6 | 105 € | ||
| 2290396 : verre blanc 2291183 : verre teinté | Multifocaux | Sphérique | de – 4 à + 4 | 120 € |
| 2245384 : verre blanc 2295198 : verre teinté | Multifocaux forte correction | < à – 4 ou > à + 4 | 135 € | |
| 2227038 : verre blanc 2299180 : verre teinté | Multifocaux | Tout cylindre | de – 8 à + 8 | 120 € |
| 2202239 : verre blanc 2252042 : verre teinté | Multifocaux forte correction | < à – 8 ou > à + 8 | 135 € |
| Enfant (< 18 ans) code LPP | Unifocaux/ multifocaux | Avec/ sans cylindre | Sphère | Type de verre |
|---|---|---|---|---|
| 2261874 : verre blanc 2242457 : verre teinté | Unifocaux | Sphérique | de – 6 à + 6 | 45 € |
| 2243540 : verre blanc 2297441 : verre teinté 2243304 : verre blanc 2291088 : verre teinté | Unifocaux forte correction | de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 62,50 € | |
| 2273854 : verre blanc 2248320 : verre teinté | < à – 10 ou > à + 10 | 62,50 € | ||
| 2200393 : verre blanc 2270413 : verre teinté | Unifocaux | Cylindre < à 4 | de – 6 à + 6 | 45 € |
| 2283953 : verre blanc 2219381 : verre teinté | Unifocaux forte correction | < à – 6 et > à + 6 | 65 € | |
| 2238941 : verre blanc 2268385 : verre teinté | Cylindre > à 4 | de – 6 à + 6 | 65 € | |
| 2245036 : verre blanc 2206800 : verre teinté | < à – 6 et > à + 6 | 65 € | ||
| 2259245 : verre blanc 2264045 : verre teinté | Multifocaux | Sphérique | de – 4 à + 4 | 120 € |
| 2238792 : verre blanc 2202452 : verre teinté | Multifocaux forte correction | < à – 4 ou > à + 4 | 135 € | |
| 2240671 : verre blanc 2282221 : verre teinté | Multifocaux | Tout cylindre | de – 8 à + 8 | 120 € |
| 2234239 : verre blanc 2259660 : verre teinté | Multifocaux forte correction | < à – 8 ou > à + 8 | 135 € |
Régime option 1
Les niveaux d'indemnisation mentionnés ci-dessous complètent aux remboursements versés par la sécurité sociale et à ceux versés au titre du régime de base. Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail/ maladie professionnelle, et maternité. Ils ne peuvent en aucun cas dépasser la totalité des frais laissés à charge de l'assuré après remboursement de la sécurité sociale et de tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé. Le respect des règles de prise en charge maximales définies à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale est apprécié eu égard à l'ensemble des prises en charge déjà effectuées par la sécurité sociale, par tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé et le présent contrat.
| Nature des frais | Niveaux d'indemnisation | ||
|---|---|---|---|
| Conventionné | Non conventionné | ||
| Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité | |||
| Frais de séjour | Néant | ||
| Forfait hospitalier engagé | Néant | ||
| Actes de chirurgie (ADC) Actes d'anesthésie (ADA) | Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 30 % BR | |
| Actes techniques médicaux (ATM) | Médecin non-signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 20 % BR | |
| Autres honoraires | |||
| Chambre particulière* | 15 € par jour | Néant | |
| Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d'un justificatif) | 15 € par jour | Néant | |
| *Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 30 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique. | |||
| Actes médicaux | |||
| Généralistes (consultations et visites) | Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 30 % BR | |
| Médecin non-signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 30 % BR | ||
| Spécialistes (consultations et visites) | Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 30 % BR | |
| Médecin non-signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 30 % BR | ||
| Actes de chirurgie (ADC) Actes techniques médicaux (ATM) | Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 50 % BR | |
| Médecin non-signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 50 % BR | ||
| Actes d'imagerie médicale (ADI) Actes d'échographie (ADE) | Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 50 % BR | |
| Médecin non-signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 30 % BR | ||
| Auxiliaires médicaux | Néant | ||
| Analyses | Néant | ||
| Actes médicaux non remboursés sécurité sociale | |||
| Densitométrie osseuse | Crédit de 20 € par année civile | ||
| Pharmacie non remboursée sécurité sociale | |||
| Vaccins | Crédit de 20 € par année civile | ||
| Appareillages remboursés sécurité sociale | |||
| Prothèses auditives | 30 % BR | ||
| Orthopédie et autres prothèses | 30 % BR | ||
| Dentaire remboursé sécurité sociale | |||
| Inlay simple, Onlay | 100 % BR | ||
| Prothèses dentaires | 30 % BR | ||
| Inlay core et inlay à clavettes | 30 % BR | ||
| Orthodontie | 25 % BR | ||
Équipement optique :
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.
Pour l'appréciation de la période permettant un renouvellement, le point de départ est fixé à la date d'acquisition d'un équipement optique (ou du premier élément de l'équipement dans l'hypothèse d'un remboursement demandé en deux temps).
La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.
| Monture adulte | 35 € |
| Monture enfant | 15 € |
| Verres | Montants indiqués dans les tableaux ci-après en fonction des types de verre |
| Lentilles acceptées par la sécurité sociale | Crédit de 100 € sur 2 années civiles consécutives |
| Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables) | Crédit de 100 € sur 2 années civiles consécutives |
| Cure thermale remboursée sécurité sociale | |
| Frais de traitement et honoraires | 100 % BR |
| Frais de voyage et hébergement | 100 € |
| Médecines hors nomenclature | |
| Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, psychologue et psychomotricien pour les enfants (si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprès d'une association agréée) | 20 € par acte limité à 4 actes par année civile |
Abréviations :
OPTAM/ OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée/ option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie obstétrique. Elles remplacent le contrat d'accès aux soins (CAS).
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
FR : frais réels engagés par l'assuré.
BR : base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
RSS : remboursement sécurité sociale = montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
TM : ticket modérateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS).
Les grilles optiques du régime option 1
| Adulte (> ou = 18 ans) code LPP | Unifocaux/ multifocaux | Avec/ sans cylindre | Sphère | Type de verre |
|---|---|---|---|---|
| 2203240 : verre blanc 2287916 : verre teinté | Unifocaux | Sphérique | de – 6 à + 6 | 15 € |
| 2280660 : verre blanc 2282793 : verre blanc 2263459 : verre teinté 2265330 : verre teinté | Unifocaux forte correction | de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 40 € | |
| 2235776 : verre blanc 2295896 : verre teinté | < à – 10 ou > à – 10 | 40 € | ||
| 2259966 : verre blanc 2226412 : verre teinté | Unifocaux | Cylindre < à 4 | de – 6 à + 6 | 15 € |
| 2284527 : verre blanc 2254868 : verre teinté | Unifocaux forte correction | < à – 6 et > à + 6 | 55 € | |
| 2212976 : verre blanc 2252668 : verre teinté | Cylindre > à 4 | de – 6 à + 6 | 55 € | |
| 2288519 : verre blanc 2299523 : verre teinté | < à – 6 et > à + 6 | 55 € | ||
| 2290396 : verre blanc 2291183 : verre teinté | Multifocaux | Sphérique | de – 4 à + 4 | 30 € |
| 2245384 : verre blanc 2295198 : verre teinté | Multifocaux forte correction | < à – 4 ou > à + 4 | 40 € | |
| 2227038 : verre blanc 2299180 : verre teinté | Multifocaux | Tout cylindre | de – 8 à + 8 | 30 € |
| 2202239 : verre blanc 2252042 : verre teinté | Multifocaux forte correction | < à – 8 ou > à + 8 | 40 € |
| Enfant (< 18 ans) code LPP | Unifocaux/ multifocaux | Avec/ sans cylindre | Sphère | Type de verre |
|---|---|---|---|---|
| 2261874 : verre blanc 2242457 : verre teinté | Unifocaux | Sphérique | de – 6 à + 6 | 15 € |
| 2243540 : verre blanc 2297441 : verre teinté 2243304 : verre blanc 2291088 : verre teinté | Unifocaux forte correction | de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 25 € | |
| 2273854 : verre blanc 2248320 : verre teinté | < à – 10 ou > à + 10 | 25 € | ||
| 2200393 : verre blanc 2270413 : verre teinté | Unifocaux | Cylindre < à 4 | de – 6 à + 6 | 15 € |
| 2283953 : verre blanc 2219381 : verre teinté | Unifocaux forte correction | < à – 6 et > à + 6 | 35 € | |
| 2238941 : verre blanc 2268385 : verre teinté | Cylindre > à 4 | de – 6 à + 6 | 35 € | |
| 2245036 : verre blanc 2206800 : verre teinté | < à – 6 et > à + 6 | 35 € | ||
| 2259245 : verre blanc 2264045 : verre teinté | Multifocaux | Sphérique | de – 4 à + 4 | 30 € |
| 2238792 : verre blanc 2202452 : verre teinté | Multifocaux forte correction | < à – 4 ou > à + 4 | 40 € | |
| 2240671 : verre blanc 2282221 : verre teinté | Multifocaux | Tout cylindre | de – 8 à + 8 | 30 € |
| 2234239 : verre blanc 2259660 : verre teinté | Multifocaux forte correction | < à – 8 ou > à + 8 | 40 € |
Régime option 2
Les niveaux d'indemnisation mentionnés ci-dessous complètent aux remboursements versés par la sécurité sociale et à ceux versés au titre du régime de base. Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail/ maladie professionnelle, et maternité. Ils ne peuvent en aucun cas dépasser la totalité des frais laissés à charge de l'assuré après remboursement de la sécurité sociale et de tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé. Le respect des règles de prise en charge maximales définies à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale est apprécié eu égard à l'ensemble des prises en charge déjà effectuées par la sécurité sociale, par tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé et le présent contrat.
| Nature des frais | Niveaux d'indemnisation | ||
|---|---|---|---|
| Conventionné | Non conventionné | ||
| Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité | |||
| Actes de chirurgie (ADC) Actes d'anesthésie (ADA) | Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 80 % BR | |
| Actes techniques médicaux (ATM) | Médecin non-signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 20 % BR | |
| Autres honoraires | |||
| Chambre particulière* | 20 € par jour | Néant | |
| Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d'un justificatif) | 20 € par jour | Néant | |
| *Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 30 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique. | |||
| Actes médicaux | |||
| Généralistes (consultations et visites) | Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 80 % BR | |
| Médecin non-signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 80 % BR | ||
| Spécialistes (consultations et visites) | Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 80 % BR | |
| Médecin non-signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 30 % BR | ||
| Actes de chirurgie (ADC) Actes techniques médicaux (ATM) | Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 100 % BR | |
| Médecin non-signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 50 % BR | ||
| Actes d'imagerie médicale (ADI) Actes d'échographie (ADE) | Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 80 % BR | |
| Médecin non-signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 30 % BR | ||
| Actes médicaux non remboursés sécurité sociale | |||
| Densitométrie osseuse | Crédit de 30 € par année civile | ||
| Pharmacie non remboursée sécurité sociale | |||
| Vaccins | Crédit de 30 € par année civile | ||
| Appareillages remboursés sécurité sociale | |||
| Prothèses auditives | 80 % BR | ||
| Orthopédie et autres prothèses | 80 % BR | ||
| Dentaire remboursé sécurité sociale | |||
| Inlay simple, Onlay | 200 % BR | ||
| Prothèses dentaires | 80 % BR | ||
| Inlay core et inlay à clavettes | 200 % BR | ||
| Orthodontie | 50 % BR | ||
Équipement optique :
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.
Pour l'appréciation de la période permettant un renouvellement, le point de départ est fixé à la date d'acquisition d'un équipement optique (ou du premier élément de l'équipement dans l'hypothèse d'un remboursement demandé en deux temps).
La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.
| Monture adulte | 55 € |
| Monture enfant | 35 € |
| Verres | Montants indiqués dans les tableaux ci-après en fonction des types de verre |
| Lentilles acceptées par la sécurité sociale | Crédit de 150 € sur 2 années civiles consécutives |
| Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables) | Crédit de 150 € sur 2 années civiles consécutives |
| Cure thermale remboursée sécurité sociale | |
| Frais de traitement et honoraires | 150 % BR |
| Frais de voyage et hébergement | 200 € |
| Médecines hors nomenclature | |
| Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, psychologue et psychomotricien pour les enfants (si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprès d'une association agréée) | 30 € par acte limité à 4 actes par année civile |
Abréviations :
OPTAM/ OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée/ option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie obstétrique. Elles remplacent le contrat d'accès aux soins (CAS).
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
FR : frais réels engagés par l'assuré.
BR : base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
RSS : remboursement sécurité sociale = montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
TM : ticket modérateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS).
Les grilles optiques du régime option 2
| Adulte (> ou = 18 ans) code LPP | Unifocaux/ multifocaux | Avec/ sans cylindre | Sphère | Type de verre |
|---|---|---|---|---|
| 2203240 : verre blanc 2287916 : verre teinté | Unifocaux | Sphérique | de – 6 à + 6 | 35 € |
| 2280660 : verre blanc 2282793 : verre blanc 2263459 : verre teinté 2265330 : verre teinté | Unifocaux forte correction | de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 60 € | |
| 2235776 : verre blanc 2295896 : verre teinté | < à – 10 ou > à + 10 | 60 € | ||
| 2259966 : verre blanc 2226412 : verre teinté | Unifocaux | Cylindre < à 4 | de – 6 à + 6 | 35 € |
| 2284527 : verre blanc 2254868 : verre teinté | Unifocaux forte correction | < à – 6 et > à + 6 | 75 € | |
| 2212976 : verre blanc 2252668 : verre teinté | Cylindre > à 4 | de – 6 à + 6 | 75 € | |
| 2288519 : verre blanc 2299523 : verre teinté | < à – 6 et > à + 6 | 75 € | ||
| 2290396 : verre blanc 2291183 : verre teinté | Multifocaux | Sphérique | de – 4 à + 4 | 50 € |
| 2245384 : verre blanc 2295198 : verre teinté | Multifocaux forte correction | < à – 4 ou > à + 4 | 60 € | |
| 2227038 : verre blanc 2299180 : verre teinté | Multifocaux | Tout cylindre | de – 8 à + 8 | 50 € |
| 2202239 : verre blanc 2252042 : verre teinté | Multifocaux forte correction | < à – 8 ou > à + 8 | 60 € |
| Enfant (< 18 ans) CODE LPP | Unifocaux/ multifocaux | Avec/ sans cylindre | Sphère | Type de verre |
|---|---|---|---|---|
| 2261874 : verre blanc 2242457 : verre teinté | Unifocaux | Sphérique | de – 6 à + 6 | 35 € |
| 2243540 : verre blanc 2297441 : verre teinté 2243304 : verre blanc 2291088 : verre teinté | Unifocaux forte correction | de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 45 € | |
| 2273854 : verre blanc 2248320 : verre teinté | < à – 10 ou > à + 10 | 45 € | ||
| 2200393 : verre blanc 2270413 : verre teinté | Unifocaux | Cylindre < à 4 | de – 6 à + 6 | 35 € |
| 2283953 : verre blanc 2219381 : verre teinté | Unifocaux forte correction | < à – 6 et > à + 6 | 55 € | |
| 2238941 : verre blanc 2268385 : verre teinté | Cylindre > à 4 | de – 6 à + 6 | 55 € | |
| 2245036 : verre blanc 2206800 : verre teinté | < à – 6 et > à + 6 | 55 € | ||
| 2259245 : verre blanc 2264045 : verre teinté | Multifocaux | Sphérique | de – 4 à + 4 | 50 € |
| 2238792 : verre blanc 2202452 : verre teinté | Multifocaux forte correction | < à – 4 ou > à + 4 | 60 € | |
| 2240671 : verre blanc 2282221 : verre teinté | Multifocaux | Tout cylindre | de – 8 à + 8 | 50 € |
| 2234239 : verre blanc 2259660 : verre teinté | Multifocaux forte correction | < à – 8 ou > à + 8 | 60 € |
Régime option 3
Les niveaux d'indemnisation mentionnés ci-dessous complètent aux remboursements versés par la sécurité sociale et à ceux versés au titre du régime de base. Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail/ maladie professionnelle, et maternité. Ils ne peuvent en aucun cas dépasser la totalité des frais laissés à charge de l'assuré après remboursement de la sécurité sociale et de tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé. Le respect des règles de prise en charge maximales définies à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale est apprécié eu égard à l'ensemble des prises en charge déjà effectuées par la sécurité sociale, par tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé et le présent contrat.
| Nature des frais | Niveaux d'indemnisation | ||
|---|---|---|---|
| Conventionné | Non conventionné | ||
| Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité | |||
| Actes de chirurgie (ADC) Actes d'anesthésie (ADA) | Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 130 % BR | |
| Actes techniques médicaux (ATM) | Médecin non-signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 20 % BR | |
| Autres honoraires | |||
| Chambre particulière* | 30 € par jour | Néant | |
| Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d'un justificatif) | 30 € par jour | Néant | |
| *Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 30 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique. | |||
| Actes médicaux | |||
| Généralistes (consultations et visites) | Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 180 % BR | |
| Médecin non-signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 80 % BR | ||
| Spécialistes (consultations et visites) | Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 150 % BR | |
| Médecin non-signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 30 % BR | ||
| Actes de chirurgie (ADC) Actes techniques médicaux (ATM) | Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 200 % BR | |
| Médecin non-signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 50 % BR | ||
| Actes d'imagerie médicale (ADI) Actes d'échographie (ADE) | Médecin signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 130 % BR | |
| Médecin non-signataire de l'OPTAM/ OPTAM-CO : | 30 % BR | ||
| Actes médicaux non remboursés sécurité sociale | |||
| Densitométrie osseuse | Crédit de 40 € par année civile | ||
| Pharmacie non remboursée sécurité sociale | |||
| Vaccins | Crédit de 40 € par année civile | ||
| Appareillages remboursés sécurité sociale | |||
| Prothèses auditives | 130 % BR | ||
| Orthopédie et autres prothèses | 130 % BR | ||
| Dentaire remboursé sécurité sociale | |||
| Inlay simple, Onlay | 300 % BR | ||
| Prothèses dentaires | 130 % BR | ||
| Inlay core et inlay à clavettes | 300 % BR | ||
| Orthodontie | 100 % BR | ||
Équipement optique :
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.
Pour l'appréciation de la période permettant un renouvellement, le point de départ est fixé à la date d'acquisition d'un équipement optique (ou du premier élément de l'équipement dans l'hypothèse d'un remboursement demandé en deux temps).
La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.
| Monture adulte | 55 € |
| Monture enfant | 65 € |
| Verres | Montants indiqués dans les tableaux ci-après en fonction des types de verre. |
| Lentilles acceptées par la sécurité sociale | Crédit de 200 € sur 2 années civiles consécutives |
| Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables) | Crédit de 200 € sur 2 années civiles consécutives |
| Cure thermale remboursée sécurité sociale | |
| Frais de traitement et honoraires | 270 % BR |
| Frais de voyage et hébergement | 300 € |
| Maternité | |
| Naissance d'un enfant déclaré (4) | 100 € |
| Médecines hors nomenclature | |
| Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, psychologue et psychomotricien pour les enfants (si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprès d'une association agréée) | 40 € par acte limité à 4 actes par année civile |
Abréviations :
OPTAM/ OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée/ option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie obstétrique. Elles remplacent le contrat d'accès aux soins (CAS).
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
FR : frais réels engagés par l'assuré.
BR : base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
RSS : remboursement sécurité sociale = montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
TM : ticket Modérateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS).
Les grilles optiques du régime option 3
| Adulte (> ou = 18 ans) CODE LPP | Unifocaux/ multifocaux | Avec/ sans cylindre | Sphère | Type de verre |
|---|---|---|---|---|
| 2203240 : verre blanc 2287916 : verre teinté | Unifocaux | Sphérique | de – 6 à + 6 | 55 € |
| 2280660 : verre blanc 2282793 : verre blanc 2263459 : verre teinté 2265330 : verre teinté | Unifocaux forte correction | de – 6,25 à – 10 ou de – 6,25 à + 10 | 80 € | |
| 2235776 : verre blanc 2295896 : verre teinté | < à – 10 ou > à + 10 | 80 € | ||
| 2259966 : verre blanc 2226412 : verre teinté | Unifocaux | Cylindre < à 4 | de – 6 à + 6 | 55 € |
| 2284527 : verre blanc 2254868 : verre teinté | Unifocaux forte correction | < à – 6 et > à + 6 | 95 € | |
| 2212976 : verre blanc 2252668 : verre teinté | Cylindre > à 4 | de – 6 à + 6 | 95 € | |
| 2288519 : verre blanc 2299523 : verre teinté | < à – 6 et > à + 6 | 95 € | ||
| 2290396 : verre blanc 2291183 : verre teinté | Multifocaux | Sphérique | de – 4 à + 4 | 80 € |
| 2245384 : verre blanc 2295198 : verre teinté | Multifocaux forte correction | < à – 4 ou > à + 4 | 90 € | |
| 2227038 : verre blanc 2299180 : verre teinté | Multifocaux | Tout cylindre | de – 8 à + 8 | 80 € |
| 2202239 : verre blanc 2252042 : verre teinté | Multifocaux forte correction | < à – 8 ou > à + 8 | 90 € |
| Enfant (< 18 ans) CODE LPP | Unifocaux/ multifocaux | Avec/ sans cylindre | Sphère | Type de verre |
|---|---|---|---|---|
| 2261874 : verre blanc 2242457 : verre teinté | Unifocaux | Sphérique | de – 6 à + 6 | 55 € |
| 2243540 : verre blanc 2297441 : verre teinté 2243304 : verre blanc 2291088 : verre teinté | Unifocaux forte correction | de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 65 € | |
| 2273854 : verre blanc 2248320 : verre teinté | < à – 10 ou > à + 10 | 65 € | ||
| 2200393 : verre blanc 2270413 : verre teinté | Unifocaux | Cylindre < à 4 | de – 6 à + 6 | 55 € |
| 2283953 : verre blanc 2219381 : verre teinté | Unifocaux forte correction | < à – 6 et > à + 6 | 75 € | |
| 2238941 : verre blanc 2268385 : verre teinté | Cylindre > à 4 | de – 6 à + 6 | 75 € | |
| 2245036 : verre blanc 2206800 : verre teinté | < à – 6 et > à + 6 | 75 € | ||
| 2259245 : verre blanc 2264045 : verre teinté | Multifocaux | Sphérique | de – 4 à + 4 | 80 € |
| 2238792 : verre blanc 2202452 : verre teinté | Multifocaux forte correction | < à – 4 ou > à + 4 | 90 € | |
| 2240671 : verre blanc 2282221 : verre teinté | Multifocaux | Tout cylindre | de – 8 à + 8 | 80 € |
| 2234239 : verre blanc 2259660 : verre teinté | Multifocaux forte correction | < à – 8 ou > à + 8 | 90 € |
(1) Le tableau de garanties est étendu sous réserve du respect des dispositions de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale tel qu'en vigueur depuis le 1er janvier 2020 pour l'optique et le dentaire, et à compter du 1er janvier 2021 pour l'audiologie.
(Arrêté du 20 mai 2020 - art. 1)