Article 1er
Les dispositions complémentaires annexées au règlement RPP faisant figurer les planchers et plafonds des contrats responsables sont supprimées.
Les articles 31 et 32 du règlement RPP sont modifiés comme suit :
« Article 31
Garanties collectives
| Garantie | Niveau de garantie (incluant celui de la sécurité sociale et dans la limite des frais réels) |
|---|---|
| Hospitalisation | |
| Forfait journalier hospitalier | 100 % FR (1) |
| Frais de séjour | 100 % BR |
| Actes de chirurgie, actes de spécialité adhérent à un DPTAM | 280 % BR |
| Actes de chirurgie, actes de spécialité (conventionnés et non-conventionnés) non adhérent à un DPTAM | 200 % BR |
| Chambre particulière | 1,50 % PMSS/ jour |
| Soins courants | |
| Consultation. – Visite généraliste (conventionnés et non-conventionnés) adhérent ou non adhérent à un DPTAM | 100 % BR (2) |
| Consultation. – Visites spécialiste (conventionnés et non-conventionnés) adhérent ou non adhérent à un DPTAM | 100 % BR (3) |
| Auxiliaires médicaux (4) | 100 % BR |
| Frais examen de biologie médicale (analyse) | 100 % BR |
| Actes de chirurgie, actes de spécialité adhérent à un DPTAM | 270 % BR |
| Actes de chirurgie, actes de spécialité (conventionnés et non-conventionnés) non adhérent à un DPTAM | 200 % BR |
| Radiologie adhérent à un DPTAM. | 245 % BR |
| Radiologie non adhérent à un DPTAM | 200 % BR |
| Transport accepté par la sécurité sociale | 195 % BR |
| Pharmacie | |
| Médicaments à 65 % (5) | 100 % BR |
| Médicaments à 30 % (6) | 51 % BR |
| Médicament à 15 % (7) | 36 % BR |
| Contraception prescrite (y compris celle non remboursée par la sécurité sociale) | 50 € par an |
| Dentaire | |
| Soins dentaires 100 % santé | Prise en charge intégrale, dans le respect des tarifs applicables et des honoraires limites de facturation, dès 2020 |
| Soins dentaires hors 100 % santé | 105 % BR |
| Prothèses dentaires 100 % santé | Prise en charge intégrale, dans le respect des tarifs applicables et des honoraires limites de facturation, dès 2020 |
| Prothèses dentaires hors 100 % santé ou avant le 1er janvier 2021 | 210 % BR |
| Orthodontie (acceptée par la sécurité sociale) | 300 % BR |
| Aides auditives | |
| Ces garanties s'appliquent aux frais exposés pour l'acquisition d'une aide auditive par période de 4 ans. | |
| Audioprothèses 100 % Santé | Prise en charge intégrale, dans le respect des tarifs applicables et des prix limites de vente, à compter du 1er janvier 2021 |
| Audioprothèses autres que 100 % Santé | 180 % BR, dans le respect des plafonds de remboursement réglementaires |
| Autres prothèses (remboursées par la sécurité sociale) | |
| Orthopédie et autres prothèses | 180 % BR |
| Prévention | |
| Consultations – Actes de prévention (acceptées par la sécurité sociale) | 100 % BR |
| Optique | ||
|---|---|---|
| Le dispositif 100 % santé définit 2 classes de verres et montures : ceux de la classe A (100 % Santé) intégralement pris en charge et ceux de la classe B, hors 100 % santé : – ces garanties s'appliquent aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement (monture limitée à 100 € [ou 30 € dans le cadre du 100 % santé] + 2 verres) par période de 2 ans, à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est autorisé : enfant de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue. Dans ce dernier cas, la période est de 1 an ; – la période précitée de 2 ans s'apprécie à compter de la date d'acquisition de l'équipement optique (sauf en cas d'évolution de la vue ou pour les mineurs). | ||
| Composition de l'équipement | Prise en charge des verres | Prise en charge de la monture |
| Classe A : 100 % santé | ||
| Classe B : autres que 100 % santé | ||
| 2 verres A + monture A | Intégrale dans le respect des PLV 100 % santé | |
| 2 verres A + monture B | Intégrale dans le respect des PLV 100 % santé | – dans la limite du plafond du tableau ci-dessous, déduction faite du coût des verres ; et, – dans la limite de 100 €. |
| 2 verres B + monture A | Dans la limite du plafond du tableau ci-dessous, déduction faite du coût de la monture | Intégrale dans le respect des PLV 100 % santé |
| Verre A + verre B + monture A | Verre A Intégrale dans le respect des PLV 100 % santé | Intégrale dans le respect des PLV 100 % santé |
| Verre B Dans la limite du plafond du tableau ci-dessous, déduction faite du coût de la monture et du verre A | ||
| Verre A + verre B + monture B | Verre A Intégrale dans le respect des PLV 100 % santé | |
| Verre B et monture B Dans la limite du plafond du tableau ci-dessous, déduction faite du coût du verre A et compte tenu que le remboursement de la monture est limité à 100 € | ||
| 2 verres B + monture B | Dans la limite du plafond du tableau ci-dessous. Monture limitée à 100,00 € | |
| Plafonds de remboursements pour un équipement hors 100 % santé | ||
| a) Équipement à : – verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries ; – verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; – verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries. | 100 € Dont 100 € au maximum pour la monture | |
| b) Équipement comportant 1 verre mentionné au a et 1 verre mentionné au c | 150 € Dont 100 € au maximum pour la monture | |
| c) Équipement à : – verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ; – verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ; – verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ; – verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries ; – verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre – 4,00 et + 4,00 dioptries ; – verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; – verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries. | 200 € Dont 100 € au maximum pour la monture | |
| d) Équipement comportant 1 verre mentionné au a et 1 verre mentionné au f | 150 € Dont 100 € au maximum pour la monture | |
| e) Équipement comportant 1 verre mentionné au c et 1 verre mentionné au f | 200 € Dont 100 € au maximum pour la monture | |
| f) Équipement à : – verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries ; – verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ; – verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ; – verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries. | 200 € Dont 100 € au maximum pour la monture | |
| Lentilles (acceptées par la sécurité sociale/ an) | 360 % BR | |
| Chirurgie réfractive ou Kératotomie | 250 € par œil | |
| BR : base de remboursement. FR : frais réel. PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale. SS : sécurité sociale. DPTAM : dispositif de pratique tarifaire maîtrisée : OPTAM, OPTAM-CO. OPTAM/ OPTAM-CO : options des dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées ouvertes à certains médecins par la convention avec l'assurance maladie obligatoire pour les accompagner dans la limitation des pratiques excessives de dépassement d'honoraires. En adhérant à cette option, les professionnels de santé s'engagent à limiter leurs dépassements d'honoraires dans les limites établies par la convention. PLV : prix limite de vente. 100 % santé : dispositif qui a pour objectif de donner accès à des soins, pris en charge à 100 % dans le domaine de l'optique, dentaire et audiologie. Son principe consiste à proposer un ensemble de prestations, appelé « Paniers », des soins identifiées qui répond aux besoins de santé nécessaires. La composition des prestations des paniers est définie réglementairement et visés à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale. | ||
« Article 32
Contrat responsable
Le régime professionnel de prévoyance est mis en œuvre conformément aux dispositions de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale et de l'article 83,1°, quater du code général des impôts.
Le contrat d'assurance collective souscrit est un contrat “ responsable ” conformément aux articles L. 160-13, II et III, L. 871-1 et R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Il est expressément convenu que ce contrat sera adapté en cas d'évolution législative, réglementaire ou découlant de la doctrine administrative afin de rester conforme au caractère responsable. »