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Annexe I
Prestations en complément des prestations versées par la sécurité sociale
| Niveau 1 | Niveau 2 | |
|---|---|---|
| Hospitalisation et maternité | ||
| Frais de séjour | TM + 120 % BR | TM + 120 % BR |
| Honoraires, actes de chirurgie et d'anesthésie OPTAM/ OPTAM CO | TM + 100 % BR | TM + 150 % BR |
| Honoraires, actes de chirurgie et d'anesthésie non OPTAM/ OPTAM CO | TM + 80 % BR | TM + 100 % BR |
| Forfait journalier hospitalier | 100 % du forfait | 100 % du forfait |
| Frais de transport | ||
| Frais de transport remboursés par la sécurité sociale | TM | TM |
| Médecins, auxiliaires médicaux, pharmacie | ||
| Consultations/ visites médicales généralistes OPTAM/ OPTAM CO | TM | TM |
| Consultations/ visites médicales généralistes non OPTAM/ OPTAM CO | TM | TM |
| Consultations/ visites médicales spécialistes OPTAM/ OPTAM CO | TM + 100 % BR | TM + 150 % BR |
| Consultations/ visites médicales spécialistes non OPTAM/ OPTAM CO | TM + 80 % BR | TM + 100 % BR |
| Auxiliaires médicaux | TM | TM |
| Analyses | TM | TM |
| Actes techniques OPTAM/ OPTAM CO | TM | TM |
| Actes techniques Non OPTAM/ OPTAM CO | TM | TM |
| Radiographie, échographie | TM | TM |
| Pharmacie | ||
| Pharmacie remboursée à 65 % par la sécurité sociale | TM | TM |
| Pharmacie remboursée à 30 % par la sécurité sociale | TM | TM |
| Pharmacie remboursée à 15 % par la sécurité sociale | TM | TM |
| Appareillages, cure thermale | ||
| Appareillage, prothèses orthopédiques et auditives | TM | TM |
| Cure thermale | TM | TM |
| Soins dentaires | ||
| Soins conservateurs et chirurgicaux | TM | TM |
| Inlay/ onlay | TM + 20 % BR | TM + 20 % BR |
| Parodontologie remboursée par la sécurité sociale | TM | TM |
| Parodontologie non remboursée par la sécurité sociale | 60 € par an | 60 € par an |
| Orthodontie | ||
| Orthodontie remboursée par la sécurité sociale | TM + 25 % BR | TM + 25 % BR |
| Prothèses dentaires | ||
| Prothèse remboursée par la sécurité sociale | TM + 100 % BR | TM + 175 % BR |
| Inlay core remboursée par la sécurité sociale | TM + 50 % BR | TM + 50 % BR |
| Implantologie | 200 € par an | 200 € par an |
| Optique * | ||
| Équipement simple | 100 € | 175 € |
| Équipement complexe | 200 € | 275 € |
| Équipement très complexe | 200 € | 275 € |
| Équipement mixte verres simple/ complexe | 150 € | 225 € |
| Équipement mixte verres simple/ très complexe | 150 € | 225 € |
| Équipement mixte verres complexe/ très complexe | 200 € | 275 € |
| Lentilles cornéennes prises en charge ou non par l'AM | TM + 60 € par an | TM + 60 € par an |
| Chirurgie réfractive (correction des défauts visuels) par œil | 200 € par œil par an | 200 € par œil par an |
| Autres prestations | ||
| Actes de prévention pris en charge par le RO | TM | TM |
| Médecine douce (ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur) | 30 € par séance (maximum 3 par an) | 40 € par séance (maximum 4 par an) |
| * La prise en charge d'un équipement optique se compose d'une monture et deux verres et s'effectue tous les 2 ans. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement justifie par une évolution de la vue, la prise en charge est annuelle. La périodicité de 2 ans ou de 1 an s'apprécie à compter de la date d'acquisition du précédent équipement optique pris en charge par votre contrat. En cas de demande de remboursement en deux temps, d'une part la monture et d'autre part les verres, le point de départ de la période correspond à la date d'acquisition du premier élément de l'équipement (monture ou verres). L'évolution de la vue permettant de renouveler l'équipement selon une fréquence annuelle s'apprécie, soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale. Les garanties optiques respectent les planchers par équipement imposés par l'article D. 911-1,4° du code de la sécurité sociale portant sur la couverture minimale. Par ailleurs, la prise en charge des montures au sein de l'équipement est limitée à 150 €. | ||