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Annexe 1
Dispositif frais de santé
| Nature des risques | Remboursement Régime de base | Remboursement garanties complémentaires santé (incluant le remboursement du régime de base) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| MSA Hors Alsace/ Moselle | MSA Alsace/ Moselle | Socle obligatoire conventionnel | Option 1 | Option 2 | Option 3 | ||
| Frais médicaux | |||||||
| Honoraires et dépassement d'honoraires des généralistes et spécialistes (1) | 70 % | 90 % | 100 % BR | 150 % BR (non DPTM) 170 % BR (DPTM) | 200 % BR (non DPTM) 220 % BR (DPTM) | 200 % BR (non DPTM) 220 % BR (DPTM) | |
| Actes techniques et dépassement d'honoraires (1) | 70 % | 90 % | 100 % BR | 150 % BR (non DPTM) 170 % BR (DPTM) | 200 % BR (non DPTM) 220 % BR (DPTM) | 200 % BR (non DPTM) 220 % BR (DPTM) | |
| Radiologie et dépassement d'honoraires (radio, scanner, IRM …) (1) | 70 % | 90 % | 100 % BR | 150 % BR (non DPTM) 170 % BR (DPTM) | 190 % BR (non DPTM) 210 % BR (DPTM) | 190 % BR (non DPTM) 210 % BR (DPTM) | |
| Sages-femmes | 70 % | 90 % | 100 % BR | 150 % BR | 200 % BR | 200 % BR | |
| Auxiliaires médicaux | 60 % | 90 % | 100 % BR | 150 % BR | 200 % BR | 200 % BR | |
| Analyses médicales | 60 % ou 100 % | 90 % à 100 % | 100 % BR | 120 % BR | 180 % BR | 180 % BR | |
| Médecine douce : ostéopathie, chiropractie, acupuncture, sophrologie | – | – | 30 €/1 séance par an par bénéficiaire | 30 €/2 séances/ an par bénéficiaire | 30 €/4 séances/ an par bénéficiaire | 30 €/4 séances/ an par bénéficiaire | |
| Sevrage tabagique (hors et sur prescription médicale) | 0 € à 150 €/ an par bénéficiaire | 0 € à 150 €/ an par bénéficiaire | 0 € à 150 €/ an par bénéficiaire | 30 € à 180 €/ an par bénéficiaire | 50 € à 200 €/ an par bénéficiaire | 50 € à 200 €/ an par bénéficiaire | |
| Actes de prévention (2) | 35 % à 70 % | 35 % à 90 % | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | |
| Pharmacie | |||||||
| Médicaments à service médical rendu « majeur ou important | 65 % BR | 90 % | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | |
| Médicaments à service médical rendu « modéré » | 30 % BR | 80 % | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | |
| Médicaments à service médical rendu « faible » | 15 % BR | 15 % | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | |
| Pharmacie prescrite non remboursée par le régime de base | – | – | Néant | 20 €/ an/ bénéficiaire | 30 €/ an/ bénéficiaire | 40 €/ an/ bénéficiaire | |
| Vaccins prescrits non remboursés par le régime de base | – | – | Néant | 20 €/ an/ bénéficiaire | 30 €/ an/ bénéficiaire | 40 €/ an/ bénéficiaire | |
| Hospitalisation (conventionné ou non) | |||||||
| Frais de séjour | 80 % à 100 % | 100 % | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | |
| Honoraire médical et chirurgical | 80 % à 100 % | 100 % | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | |
| Dépassements d'honoraires | – | – | 100 % BR (non DPTM) (1) 155 % BR (DPTM) | 100 % BR (non DPTM) (1) 155 % BR (DPTM) | 100 % BR (non DPTM) (1) 250 % BR (DPTM) | 100 % BR (non DPTM) (1) 250 % BR (DPTM) | |
| Forfait journalier hospitalier (sauf établissements médicaux sociaux) | – | 100 % | 100 % FR | 100 % FR | 100 % FR | 100 % FR | |
| Forfait actes lourds (18 €) (actes affectés d'un coefficient ≥ 60 ou d'un tarif ≥ 120 €) | – | – | 100 % FR | 100 % FR | 100 % FR | 100 % FR | |
| Chambre particulière | Hospitalisation (hors maternité et psychiatrie) | – | – | 25 €/ jour | 30 €/ jour | 40 €/ jour | 75 €/ jour pendant 60 jours maximum/ an puis 25 € par jour |
| Maternité | – | – | 25 €/ jour | 55 €/ jour | 80 €/ jour | 80 €/ jour | |
| Psychiatrie | – | – | 25 €/ jour | 30 €/ jour | 40 €/ jour | 75 €/ jour pendant 45 jours an | |
| Frais accompagnant (moins de 16 ans) | – | – | Néant | 25 €/ jour | 35 €/ jour | 50 €/ jour pendant 10 jours maximum/ an puis 30 € par jour | |
| Maternité (3) | – | – | 1/3 PMSS | 1/3 PMSS | 2/5 PMSS | 2/5 PMSS | |
| Frais de transport | 65 % | 65 % | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | |
| Cure thermale (y compris forfait de surveillance médicale, forfait thermal, frais d'hébergement et frais de transport) | 65 % à 70 % | 65 % à 90 % | 65 % à 90 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR + 150 €/ an par bénéficiaire | |
| Dentaire | |||||||
| Soins dentaires | 70 % | 90 % | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | |
| Inlays et Onlays (acceptés par le régime de base) | 70 % | 90 % | 125 % BR | 200 % BR | 225 % BR | 250 % BR | |
| Inlay cores (acceptés par le régime de base) | 70 % | 90 % | 125 % BR | 125 % BR | 125 % BR | 690 % BR + 400 €/ an par bénéficiaire | |
| Prothèses dentaires (acceptées par le régime de base y compris prothèses implantoportées) | 70 % | 90 % | 210 % BR + 300 €/ an par bénéficiaire | 210 % BR + 360 €/ an par bénéficiaire | 210 % BR + 450 €/ an par bénéficiaire | ||
| Prothèses dentaires (refusées par le régime de base) [y compris implantologie pour les options 1,2 et 3] | – | – | Néant | 150 €/ an/ bénéficiaire | 300 €/ an/ bénéficiaire | 300 €/ an/ bénéficiaire | |
| Parodontologie (refusée par le régime de base) | – | – | Néant | 80 €/ an/ bénéficiaire | 90 €/ an/ bénéficiaire | 100 €/ an/ bénéficiaire | |
| Orthodontie (acceptée par le régime de base) | 70 % à 100 % | 90 % à 100 % | 160 % BR | 160 % BR | 230 % BR | 300 % BR | |
| Orthodontie (refusée par le régime de base) | – | – | Néant | 100 €/ an/ bénéficiaire | 200 €/ an/ bénéficiaire | 200 €/ an/ bénéficiaire | |
| Optique | |||||||
| Fréquence de prise en charge de l'équipement optique (monture + verre) (4) | Tous les 2 ans | Tous les 2 ans | Tous les 2 ans | Tous les 2 ans | |||
| Monture seule | 60 % | 90 % | 455 % BR | 60 %/90 % BR + 100 € | 60 %/90 % BR + 150 € | 60 %/90 % BR + 150 € | |
| 2 verres simples classe (a) (5) | 60 % | 90 % | 60 %/90 % BR + 200 € | 60 %/90 % BR + 200 € | 60 %/90 % BR + 300 € | 60 %/90 % BR + 300 € | |
| 2 verres complexes classe (b) (5) | 60 % | 90 % | 60 %/90 % BR + 350 € | 60 %/90 % BR + 500 € | 60 %/90 % BR + 600 € | 60 %/90 % BR + 600 € | |
| 2 verres très complexes classe (c) (5) | 60 % | 90 % | 60 %/90 % BR + 350 € | 60 %/90 % BR + 500 € | 60 %/90 % BR + 600 € | 60 %/90 % BR + 600 € | |
| 1 verre simple classe (a) et 1 verre complexe classe (b) (5) | 60 % | 90 % | 60 %/90 % BR + 275 € | 60 %/90 % BR + 350 € | 60 %/90 % BR + 450 € | 60 %/90 % BR + 450 € | |
| 1 verre simple classe (a) et 1 verre très complexe classe (c) (5) | 60 % | 90 % | 60 %/90 % BR + 275 € | 60 %/90 % BR + 350 € | 60 %/90 % BR + 450 € | 60 %/90 % BR + 450 € | |
| 1 verre complexe classe (b) et 1 verre très complexe classe (c) (5) | 60 % | 90 % | 60 %/90 % BR + 350 € | 60 %/90 % BR + 500 € | 60 %/90 % BR + 600 € | 60 %/90 % BR + 600 € | |
| Lentilles (refusées et acceptées par le régime de base) | 0 % à 60 % | 0 % ou 90 % | 100 % BR + 100 €/ an par bénéficiaire | 100 % BR + 150 €/ an par bénéficiaire | 100 % BR + 200 €/ an par bénéficiaire | 100 % BR + 200 €/ an par bénéficiaire | |
| Chirurgie réfractive cornéenne de l'œil (par œil) | – | – | Néant | Néant | Néant | 300 €/ an/ par bénéficiaire | |
| Prothèse hors dentaire | |||||||
| Prothèse auditive (hors entretien) | 60 % | 90 % | 100 % BR | 400 % BR + 200 €/ an par bénéficiaire | 400 % BR + 200 €/ an par bénéficiaire | 400 % BR + 200 €/ an par bénéficiaire | |
| Autres prothèses et petit appareillage | 60 % | 90 % | 100 % BR | 150 % BR | 200 % BR | 200 % BR | |
| Gros appareillage | 100 % | 100 % | 100 % BR | 200 % BR | 200 % BR | 285 % BR + 200 €/ an (fauteuil roulant) | |
| Fourniture médicale et pansement | 60 % | 90 % | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | |
| Légende : BR : base de remboursement. TM : ticket modérateur. DPTM : dispositif de pratique tarifaire maîtrisée. FR : frais réels. (1) Le remboursement diffère selon que le médecin est adhérent ou non à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM/ OPTAM-CO). (2) Tous les actes de prévention (cf. arrêté du 8 juin 2006 pris pour l'application de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et fixant la liste des prestations de prévention prévues à l'article R. 871-2 du même code) sont pris en charge au titre du présent dispositif frais de santé et pour chaque bénéficiaire (1) Médecin adhérent ou non à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM/ OPTAM-CO). (3) Dans la limite des frais réellement engagés. (4) Prise en charge tous les 2 ans sauf pour les mineurs, sauf changement d'acuité visuelle et sauf pour les lentilles. Verres simples classe (a) : verres unifocaux dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre ≤ + 4,00 dioptries. Verres complexes classe (b) : verres unifocaux dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre > + 4,00 dioptries et verres multifocaux ou progressifs. Verres très complexes classe (c) : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de – 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries. (5) Y compris forfait monture. | |||||||