Article 2
Mise à jour des prestations
L'annexe II à l'accord national professionnel du 5 mars 1991 est modifiée comme suit :
Garanties du régime complémentaire de frais de santé (applicables au 1er janvier 2018)
Les garanties :
– incluent le remboursement de la sécurité sociale,
– sont remboursées dans la limite des frais réels engagés,
– respectent les dispositions relatives au contrat responsable.
| Nature des actes | Seuil conventionnel |
|---|---|
| Soins médicaux courants | |
| Consultations – visites généraliste conventionnées (adhérent DPTAM) | 150 % BRSS (1) |
| Consultations – visites généraliste conventionnées (non adhérent DPTAM) | 100 % BRSS (1) |
| Consultations – visites spécialiste conventionnées (adhérent DPTAM) | 300 % BRSS (1) |
| Consultations – visites spécialiste Conventionnées ou non (non adhérent DPTAM) | 100 % BRSS (1) |
| Auxiliaires médicaux (soins infirmiers, kinésithérapie, pédicures) | 200 % BRSS |
| Analyses et examens de laboratoires (adhérent DPTAM) | 200 % BRSS (1) |
| Analyses et examens de laboratoires (non adhérent DPTAM) | 130 % BRSS (1) |
| Actes d'imagerie – Radios (adhérent DPTAM) | 200 % BRSS (1) |
| Actes d'imagerie – Radios (non adhérent DPTAM) | 130 % BRSS (1) |
| Actes techniques médicaux (adhérent DPTAM) | 200 % BRSS (1) |
| Actes techniques médicaux (non adhérent DPTAM) | 130 % BRSS |
| Transport pris en charge sécurité sociale | 190 % BRSS (1) |
| Pharmacie | |
| Pharmacie à 65 % (SMR majeur/ important) Pharmacie à 30 % (SMR modéré) Pharmacie à 15 % (SMR faible) | 100 % BRSS |
| Hospitalisation médicale/ chirurgicale | |
| Frais de séjour conventionné | 200 % BRSS |
| Frais de séjour non conventionné | 180 % BRSS |
| Honoraires (adhérent DPTAM) | 200 % BRSS (1) |
| Honoraires (non adhérent DPTAM) | 180 % BRSS (1) |
| Forfait journalier | 100 % FR |
| Chambre particulière, y compris maternité Établissements conventionnés | 100 % FR |
| Frais chirurgicaux sans hospitalisation ou hospitalisation de moins de 24 heures (adhérent DPTAM) | 200 % BRSS (1) |
| Frais chirurgicaux sans hospitalisation ou hospitalisation de moins de 24 heures (non adhérent DPTAM) | 180 % BRSS (1) |
| Optique Prise en charge d'un équipement complet (composé d'une monture et de 2 verres) par période de 2 ans (2) sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue (périodicité de 1 an) | |
| Monture 2 verres simples (*) | 290 € incluant la monture (3) |
| Monture 1 verre simple et 1 verre complexe (**) | 360 € incluant la monture (3) |
| Monture 2 verres complexes | 430 € incluant la monture (3) |
| Monture 1 verre simple et 1 verre hypercomplexe (***) | 430 € incluant la monture (3) |
| Monture 1 verre complexe et 1 verre hypercomplexe | 500 € incluant la monture (3) |
| Monture 2 verres hypercomplexes | 570 € incluant la monture (3) |
| Lentilles prises en charge par la sécurité sociale | 100 % BRSS |
| Dentaire | |
| Soins dentaires | 370 % BRSS |
| Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale | 370 % BRSS |
| Prothèses dentaires (non prises en charge par la sécurité sociale) | 322,50 €/ prothèse |
| Orthodontie prise en charge par la sécurité sociale | 400 % BRSS |
| Autres soins | |
| Maternité | 15 % PMSS par enfant doublé si gémellaire |
| Orthopédie | 200 % BRSS |
| Prothèse médicale Prise en charge ou non par la sécurité sociale | 200 % BRSS |
| Prothèse auditive | 100 % BRSS |
| Vaccins prescrits pris en charge par la sécurité sociale | 100 % BRSS |
| Vaccins prescrits non pris en charge par la sécurité sociale | 30 € par an et par bénéficiaire |
| Cure thermale prise en charge par la sécurité sociale (21 jours) | 15 % PMSS par an |
| Diététicien – Ostéopathe – Homéopathe – Acupuncteur – Chiropracteur – Podologue, agréés (forfait) | 120 € par an et par bénéficiaire pour ensemble actes |
| DPTAM : dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées. PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale. BRSS : base de remboursement de la sécurité sociale. FR : frais réels. (1) Le remboursement des dépassements d'honoraires de médecins qui n'adhèrent pas aux DPTM doit être inférieur de 20 % au moins à celui proposé par le même contrat pour le remboursement des dépassements d'honoraires de médecins qui adhèrent auxdits dispositifs. (2) Cette période de 2 ans débute, soit à compter de la date d'adhésion au régime, soit à compter de la date d'acquisition de l'équipement. (3) Le plafonnement de la monture prévu par l'article 2 du décret n° 2014-1374 est de 150 € depuis le 1er janvier 2016. (*) Verres simples : verres dont la sphère est comprise entre – 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4 dioptries. (**) Verres complexes : verres simple foyer dont la sphère est hors zone – 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4 dioptries et verres multifocaux ou progressifs. (***) Verres hypercomplexes : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone – 8,00 à + 8,00 dioptries et verres multifocaux ou progressifs dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries. | |