Article 3
La couverture « frais de santé » a pour objet d'assurer le remboursement total ou partiel des dépenses de santé engagées par le salarié participant, en complétant, acte par acte, les prestations versées par la sécurité sociale, dans la limite des frais engagés. Les parties signataires à l'accord conviennent des prestations minimales (nature et niveau).
Les prestations minimales garanties telles que prévues par le tableau ci-dessous peuvent être améliorées par les établissements ainsi que le choix d'une ou de plusieurs options, dans la limite des conditions fixées par les contrats responsables et solidaires.
La possibilité est également laissée aux établissements de prévoir pour les salariés une extension famille de ce régime obligatoire, ou de souscrire à une sur complémentaire individuelle qui viendra compléter le régime de base obligatoire.
Les parties signataires souhaitent la proposition par les organismes assureurs aux salariés d'un accès à un réseau optique et/ou dentaire, pour permettre un accès facilité aux soins et limiter le reste à charge aux salariés.
Grille de prestations contrat responsable dans le cadre du parcours de soins coordonné
| Nature des frais | Remboursement organisme assureur |
|---|---|
| Soins médicaux courants | |
| Praticiens conventionnés signataires CAS | 100 % BR-SS |
| Praticiens conventionnés non signataires CAS | 100 % BR-SS |
| Praticiens non conventionnés | 100 % BR-SS |
| Auxiliaires médicaux, analyses médicales, transport médical | 100 % BR-SS |
| Médicaments | |
| Pharmacie à 65 %, 30 % ou 15 % | 100 % BR-SS |
| Hospitalisation | |
| Frais de séjour | 100 % BR-SS |
| Chambre individuelle (sans limitation de durée) | 50 € par jour |
| Honoraires médicaux et chirurgicaux signataires CAS | 100 % BR-SS |
| Honoraires médicaux et chirurgicaux non signataires CAS | 100 % BR-SS |
| Forfait journalier hospitalier (sans limitation de durée) | 100 % des frais réels |
| Dentaire | |
| Soins dentaires | 100 % BR-SS |
| Prothèses et orthodontie prises en charge par la sécurité sociale | 175 % BR-SS |
| Appareillage | |
| Grand appareillage | 100 % BR-SS |
| Petit appareillage | 100 % BR-SS |
| Appareil auditif/oreille | 100 % BR-SS |
| Optique Un équipement tous les 2 ans. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue : acquisition d'un équipement par période de 1 an. | |
| Montures | Dans la limite d'un forfait de 40 € |
| Verres simples : verres à simple foyer dont la sphère est comprise entre – 6 et + 6, dioptries et dont le cylindre est à ≤ + 4 dioptries | 100 € |
| Verres complexes : verres unifocaux forte correction (verres simple foyer avec sphère ≥ – 6 et + 6 dioptries ou dont le cylindre est ≥ + 4 dioptries) ou verres multifocaux ou progressifs | 160 € |
| Verres très complexes : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de – 8 et + 8 dioptries ou verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4 à + 4 dioptries | 200 € |
| CAS : contrat d'accès aux soins. BR : base de remboursement. SS : sécurité sociale. FR : frais réels. | |