La décision du salarié de faire bénéficier son conjoint et/ou ses enfants à charge d'une extension familiale se formalise par la signature d'un bulletin de participation. Cette signature emporte acceptation des droits et obligations définis par le présent règlement.
Le bulletin de participation précise notamment :
– le nom, la date de naissance et le lieu de domiciliation du participant ;
– l'entreprise dont il relève ;
– le nom et la date de naissance des personnes couvertes par l'extension de garantie ;
– la date d'effet de l'extension familiale.
Le bulletin de participation précise que le niveau de garantie de l'extension familiale correspond strictement aux garanties du salarié, sans possibilité d'autre choix.
Le bulletin de participation comporte également l'engagement du participant que ses bénéficiaires au titre de la présente extension familiale ne soient pas couverts, à compter du jour d'effet de la demande, par une autre couverture complémentaire santé (auprès d'une institution de prévoyance, d'une mutuelle, d'une société d'assurance, ou auprès d'un organisme de base gestionnaire de la couverture maladie universelle complémentaire), sauf si cette autre couverture résulte d'une couverture obligatoire d'entreprise au titre d'une activité salariée sous contrat à durée déterminée ou d'un contrat d'intérim. A défaut de cet engagement, la participation ne peut être acceptée. Par ailleurs, en cas de non-respect ultérieur de cet engagement, l'institution est fondée à exiger le remboursement intégral des éventuels montants versés au titre de ses dépenses de santé durant toute période de double couverture (que ces versements aient été effectués à l'intéressé ou auprès de tiers dans le cadre de conventions de tiers payant).
La signature du bulletin de participation s'accompagne d'un droit à renonciation pendant les 14 jours qui s'ensuivent. Ce droit à renonciation est pris en compte par l'institution si les deux conditions suivantes sont remplies :
– le droit à renonciation doit être signifié aux services gestionnaires de l'institution par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ;
– aucun fait générateur mettant en jeu la garantie du règlement n'est intervenu, tant auprès du salarié qu'auprès d'un tiers dans le cadre de conventions de tiers payant, entre la date d'adhésion et la date de réception de la demande de renonciation.
L'institution est alors tenue de rembourser les cotisations perçues.