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Frais de santé garantie dite « responsable »
Prestations en vigueur au 4 février 2013
| Régime général | Régime obligatoire (*) (à titre indicatif) | Prise en charge de la complémentaire (*) | Total y compris régime obligatoire (à titre indicatif) | |
|---|---|---|---|---|
| Au titre du ticket modérateur et dans la limite de | Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de | |||
| Soins médicaux et paramédicaux | ||||
| Consultations, visites : généralistes et spécialistes (1) | 70 % | 30 % | + 170 % | 270 % |
| Auxiliaires médicaux : infirmiers, kinésithérapeutes... | 60 % | 40 % | 100 % | |
| Ambulances, véhicules sanitaires légers... | 65 % | 35 % | 100 % | |
| Pharmacie | ||||
| Vignettes orange | 15 % | 85 % | 100 % | |
| Vignettes bleues | 30 % | 70 % | 100 % | |
| Vignettes blanches | 65 % | 35 % | ||
| Analyses et examens | ||||
| Actes médicaux techniques et d'échographie (1) | 70 % | 30 % | + 170 % | 270 % |
| Actes d'imagerie dont ostéodensitométrie acceptée | 70 % | 30 % | 100 % | |
| Examens de laboratoires | 60 % | 40 % | 100 % | |
| Appareillages et accessoires médicaux | ||||
| Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par le régime obligatoire | 60 % | 40 % | + 160 % | 260 % |
| Prothèses auditives | 60 % | 40 % | + 160 % | 260 % |
| Cures thermales | ||||
| Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier | 65 % ou 70 % | 35 % ou 30 % | 100 % | |
| + Forfait supplémentaire | 5 % du PMSS | 5 % du PMSS | ||
| Hospitalisation médicale – chirurgicale | ||||
| Frais de séjour (2) | 80 % ou 100 % | 20 % ou 0 % | + Frais réels | Frais réels |
| Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité) | 80 % ou 100 % | 20 % ou 0 % | + 200 % | 300 % |
| Ambulances, véhicules sanitaires légers... | 65 % ou 100 % | 35 % ou 0 % | 100 % | |
| Forfait journalier hospitalier (3) | Frais réels | Frais réels | ||
| Chambre particulière (3) | 2 % du PMSS par jour | 2 % du PMSS par jour | ||
| Frais d'accompagnement d'un enfant de moins de 12 ans | 1,5 % du PMSS par jour | 1,5 % du PMSS par jour | ||
| Hospitalisation | ||||
| Sur la base des codes DMT (discipline médico-tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants : – cures médicales en établissements de personnes âgées, – ateliers thérapeutiques, – instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel, – centres de rééducation professionnelle, – services de longs séjours et établissements pour personnes âgées. | ||||
| Maternité | ||||
| Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique | 100 % | 0 % | + 200 % | 300 % |
| Chambre particulière | 2 % du PMSS par jour | 2 % du PMSS par jour | ||
| Indemnité de naissance | 5 % du PMSS | 5 % du PMSS | ||
| Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivant cette date | ||||
| Optique | ||||
| Enfant (moins de 18 ans) | ||||
| Monture (4) | 60 % | 2 % du PMSS | 60 % + 2 % du PMSS | |
| Par verre (5) | 60 % | 2 % du PMSS | 60 % + 2 % du PMSS | |
| Adulte (18 ans et plus) | ||||
| Monture (4) | 60 % | 5 % du PMSS | 60 % + 5 % du PMSS | |
| Par verre (5) | 60 % | 4 % du PMSS | 60 % + 4 % du PMSS | |
| Lentilles | 60 % ou 0 % | 4 % du PMSS par an | 60 % ou 0 % + 4 % du PMSS par an | |
| Opération de chirurgie réfractive cor-néenne (6) | 15 % du PMSS | 15 % du PMSS | ||
| Dentaire | ||||
| Soins | 70 % | 30 % | + 70 % | 170 % |
| Prothèses remboursables par le régime obligatoire | 70 % | 30 % | + 170 % | + 270 % |
| Prothèses non remboursables par le régime obligatoire | 200 % | 200 % | ||
| Orthodontie acceptée par le régime obligatoire | 70 % ou 100 % | 30 % ou 0 % | + 200 % | 300 % |
| Implantologie (6) | 200 € | 200 € | ||
| Forfait par implant | ||||
| Limité à 3 implants par année civile et par bénéficiaire | ||||
| Médecine douce | ||||
| Ostéopathie, chiropractie et micro-kinésithérapie (6) | 100 € par an | 100 € par an | ||
| 25 € maximum par séance | ||||
| Contraception féminine | ||||
| Pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire | 50 € par an | 50 € par an | ||
| (Selon liste sur simple demande à la complémentaire) | ||||
| Prévention | ||||
| Ostéodensitométrie (dépistage de l'ostéoporose...) (6) | 50 € par an | 50 € par an | ||
| Equilibre alimentaire. – Diététique (6) | 60 € par an | 60 € par an | ||
| Prise en charge de 20 € maximum par séance pour des consultations uniquement chez les diététiciens diplômés. | ||||
| Vie sans tabac. – Sevrage tabagique | 50 € par an | 50 € par an | ||
| Prise en charge des substituts nicotiniques et/ou consultation cognito-comportementale, sur prescription médicale. Après intervention du régime obligatoire. | ||||
| Vaccin anti-grippal (6) | Frais réels | Frais réels | ||
| Autres vaccins (6) | 25 € par an | 25 € par an | ||
| (Selon liste sur simple demande à la complémentaire) | ||||
| Actes de prévention pris en charge dans le cadre de la loi du 13 août 2004 | 60 % à 70 % | 40 % à 30 % | 100 % | |
| Assistance | ||||
| Assistance santé et assistance à l'étranger | Oui | Oui | ||
| (*) Conditions générales de prise en charge : Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire). Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 1er janvier 2008. Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant : – déduction de la participation forfaitaire (1 € au 1er janvier 2008) ; – déduction des franchises médicales (décret n° 2007-1937 du 26 décembre 2007). Le ticket modérateur défini forfaitairement pour des actes supérieurs à 120 € est pris en charge par la complémentaire. Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement du régime obligatoire. Pour les praticiens non conventionnés, le remboursement est effectué comme s'ils étaient conventionnés. Les dépassements d'honoraires relatifs aux actes techniques des médecins exerçant une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d'anesthésie-réanimation encadrés dans les conditions de l'article 36 de la convention médicale visées à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale sont pris en charge à hauteur de 50 % de la base de remboursement de la sécurité sociale. (1) Hors parcours de soins coordonnés, pas de prise en charge des dépassements d'honoraires. (2) Etablissements non conventionnés : prise en charge limitée à 90 % des frais réels. (3) Psychiatrie : prise en charge limitée à 60 jours par année civile et par bénéficiaire. (4) Une monture adulte toutes les 2 années civiles par bénéficiaire. Une monture enfant par année civile et par bénéficiaire. (5) Deux verres adulte toutes les 2 années civiles par bénéficiaire. Deux verres enfant par année civile et par bénéficiaire. (6) Non pris en charge par le régime obligatoire (sur présence de l'original de la facture). | ||||