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Annexe III
Feuille de route hebdomadaire (Accord-cadre du 4 mai 2000 modifié)
Entreprise : Emploi occupé : Nom du salarié : Semaine n° du au mois/année
| Jour férié | Amplitude | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Heure de prise du service déterminée par l'employeur, sauf impossibilité de fait | Pause(s) réglementaire(s) et/ou repas | Heure de fin de service | Amplitude journalière (en heures) | Permanence | Tâches complémentaires ou activités annexes | Signatures | |||||
| Début | Fin | Lieu (1) | Type 1/2/3 | Employeur (*) (2) | Salarié | ||||||
| Lundi | |||||||||||
| Mardi | |||||||||||
| Mercredi | |||||||||||
| Jeudi | |||||||||||
| Vendredi | |||||||||||
| Samedi | |||||||||||
| Dimanche | |||||||||||
| Cumul hebdomadaire | |||||||||||
| (*) Ou son représentant. (1) Mettre « ENT » pour repas pris à l'entreprise, « Dom » pour repas pris au domicile et « EXT » pour repas pris hors de l'entreprise et du domicile. (2) La signature doit être apposée chaque jour ou, en cas d'impossibilité, dans les meilleurs délais. En tout état de cause, la feuille de route doit être signée chaque semaine. | |||||||||||
| Observations éventuelles | Signatures | |
|---|---|---|
| Employeur (*) | Salarié | |
| Feuillets autocopiants (*) Ou son représentant. | ||