Convention d'assistance Mercer Santé

(conditions générales)

Bénéficiaires

En qualité d'assurés :

– les salariés du souscripteur.
En qualité d'ayants droit des assurés précités :

– leurs conjoints, « pacsés » ou concubins non séparés, ayants droit du contrat collectif santé du souscripteur ;

– leurs enfants fiscalement à charge, ayants droit du contrat collectif santé du souscripteur ;

– leurs ascendants ou ceux de leurs conjoints, « pacsés » ou concubins non séparés, fiscalement à charge, ayants droit du contrat collectif santé du souscripteur.

Ascendant à charge

Tout ascendant (parent, beau-parent et grand-parent) vivant sous le toit du bénéficiaire et fiscalement à sa charge est considéré comme ascendant à charge.

Domicile

Lieu de résidence principale en France métropolitaine, y compris la Corse et les principautés d'Andorre et de Monaco.

Maladie

Maladie : altération subite de l'état de santé, médicalement constatée.

Maladie chronique : maladie qui évolue lentement et se prolonge.

Maladie grave : maladie mettant en jeu le pronostic vital à court terme (soit dans un délai de 1 semaine).

Affection de longue durée ou ALD

Maladies reconnues comme affections de longue durée par l'assurance maladie et pouvant être prises en charge à 100 % par l'assurance maladie.

Il existe 3 catégories d'ALD pouvant être prises en charge à 100 % par l'assurance maladie :

– les affections inscrites sur la liste des 30 affections de longue durée (ALD 30) comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Celle liste est fixée par l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale ;

– les affections dites « hors liste » : il s'agit de maladies graves, de forme évolutive ou invalidante, non inscrites sur la liste des ALD 30, et comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse (exemples : malformation congénitale des membres, embolie pulmonaire à répétition, dégénérescence maculaire) ;

– les polypathologies : lorsque le patient est atteint de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois (exemple : une personne de 90 ans atteinte de cécité et souffrant des séquelles d'une fracture de hanche n'ayant pas permis la reprise de la marche).

Chimiothérapie ou radiothérapie ambulatoires

Administration d'un traitement anti-cancer pendant quelques minutes ou quelques heures dans un hôpital de jour, à la suite de quoi le patient peut rentrer chez lui.

Accident corporel

Toute atteinte corporelle non intentionnelle et provenant de l'action soudaine d'une cause extérieure. Les intoxications alimentaires sont assimilées à un accident.
Il est précisé que la survenance brutale d'une maladie (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, rupture d'anévrisme, épilepsie, hémorragie cérébrale…) ne peut être assimilée à un accident.

Hospitalisation

Tout séjour dans un établissement de soins privé ou public ou toute hospitalisation à domicile consécutifs à un accident ou à une maladie, prescrits en urgence par un médecin, à l'exclusion des hospitalisations de jour et des hospitalisations planifiées.
Mondial assistance France se réserve le droit de demander un bulletin confirmant l'hospitalisation avant de mettre en œuvre les prestations d'assistance.

Immobilisation

Toute incapacité physique à se déplacer, survenant inopinément et consécutive à un accident ou à une maladie, constatée par un médecin et nécessitant le repos au domicile prescrit par un médecin.
Mondial assistance France se réserve le droit de demander un certificat médical ou un arrêt de travail confirmant l'immobilisation au domicile avant de mettre en œuvre les prestations d'assistance.

Transport

Sauf mention contraire, les transports organisés dans le cadre de cette convention s'effectuent par train ou par avion en classe économique.

Territorialité

Le bénéfice des prestations de la présente convention est ouvert uniquement pour les événements survenus en France métropolitaine et dans les principautés d'Andorre et de Monaco.

Durée de validité

Les prestations d'assistance sont accordées exclusivement pendant la durée de validité du contrat Mercer santé collective.