I. - Couverture des frais médicaux et chirurgicaux pour les salariés et leurs ayants droit bénéficiant du régime général de la sécurité sociale (ou d'un régime obligatoire différent du régime local d'Alsace-Moselle).

II. - Couverture des frais médicaux et chirurgicaux pour les salariés et leurs ayants droit bénéficiant du régime local d'Alsace-Moselle.

Ces couvertures de frais médicaux respectent la loi 2004-810 du 13 août 2004 relative à la réforme de l'assurance maladie et le décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 fixant le cadre des contrats d'assurance maladie complémentaire " Responsables ".

Les remboursements s'entendent dans la limite des frais réels.

I. - Couverture des frais médicaux et chirurgicaux pour les salariés et leurs ayants droit bénéficiant du régime général

de la sécurité sociale (ou d'un régime obligatoire différent du régime local d'Alsace-Moselle)

Tableau I

Régime général de la sécurité sociale

NATURE DES ACTES

BASE CONVENTIONNELLE

améliorée

DANS LA LIMITE DE

Hospitalisation chirurgicale, médicale, services de moyen séjour ou psychiatrie Base obligatoire

ADC, ADA, ADE, ABR moins MR, ADI, ACO - honoraires .. 20 % BR 100 % BR moins MR - frais de séjour .. 20 % BR 100 % BR moins MR - forfait journalier .. 100 % du tarif dans la limite fixée par décret ministériel dans la limite de 100 jours par année civile dont 30 maximum en service psychiatrie Consultations, visites .. 30 % BR 100 % BR moins MR

Actes de spécialité des médecins en K, KC, KE .. 30 % BR 100 % BR moins MR

ADC, ABR moins MR, ADE, ADA

Analyses .. 40 % BR 100 % BR moins MR

Radiologie - ADI .. 30 % BR 100 % BR moins MR

Auxiliaires médicaux .. 40 % BR 100 % BR moins MR

Prothèses non dentaires (audioprothèses, orthopédie, petit appareillage ..) et accessoires .. 35 % BR 100 % BR moins MR

Pharmacie remboursable

Pharmacie à 15 % : 85 % BR 100 % BR moins MR - vignette blanche .. 35 % BR 100 % BR moins MR - vignette bleue .. 65 % BR 100 % BR moins MR

Frais de transport .. 35 % BR 100 % BR moins MR

Soins dentaires .. 30 % BR 100 % BR moins MR

Prothèses dentaires acceptées SS .. 160 % BR 100 % BR moins MR + 130 % BR

Orthodontie acceptée .. 91,47 tous les 6 mois Optique, par année civile :

- verres (la paire)... 35 % BR + 91,47 100 % BR moins MR + 91,47 par année civile pour 2 verres - monture .. 35 % BR + 91,47 100 % BR moins MR et d'une prestation forfaitaire de 91,47 par année civile - lentilles acceptées SS .. 35 % BR + 91,47 100 % BR moins MR et d'une prestation forfaitaire de 91,47 par année civile - lentilles refusées SS .. 91,47 Prime de naissance ou d'adoption d'un enfant de moins de 12 ans 91,47 par enfant

et par parent cotisant Maternité : chambre particulière .. 100 % frais réels engagés 22,87 par jour et dans la limite de 12 jours Pilules et patchs contraceptifs .. 25 forfait par année civile et par bénéficiaire

non remboursés par le régime obligatoire

BR : base de remboursement sécurité sociale

MR : montant remboursé par la sécurité sociale

FR : frais réels

PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale

II. - Couverture des frais médicaux et chirurgicaux pour les salariés et leurs ayants droit

bénéficiant du régime Alsace-Moselle

Tableau II

Régime local de la sécurité sociale Alsace-Moselle

NATURE DES ACTES

BASE CONVENTIONNELLE AMÉLIORÉE

et dans la limite de

Hospitalisation chirurgicale, médicale, services de

moyen séjour ou psychiatrie et maternité Base obligatoire

ADC, ADA, ADE, ABR moins MR, ADI, ACO - honoraires .. + 100 % BR - frais de séjour .. + 100 % BR - chambre particulière .. 100 % des frais réels dans la limite de 60 jours par année civile en service de moyen séjour ou psychiatrie - forfait journalier .. - - frais d'accompagnement d'un enfant assuré de moins de 10 ans 100 % des frais réels dans la limite de 1,5 % du PMSS/jour Consultations, visites .. 100 % BR moins MR + 100 % BR

Actes de spécialité des médecins en K, KC, KE .. 100 % BR moins MR + 100 % BR

ADC, ABR moins MR, ADE, ADA

Analyses .. 100 % BR moins MR + 50 % BR

Radiologie 100 % BR moins MR + 50 % BR

ADI

Auxiliaires médicaux .. 100 % BR moins MR + 50 % BR

Prothèses non dentaires (audioprothèses, orthopédie, petit appareillage ..) et accessoires .. 100 % BR moins MR + 100 % BR

Pharmacie remboursable :... 100 % BR moins MR - vignettes à 15 % comprises .. 100 % BR moins MR

Frais de transport .. 100 % BR moins MR

Soins dentaires .. 100 % BR moins MR + 250 % BR

Prothèses dentaires acceptées SS .. 100 % BR moins MR + 250 % BR

Prothèses dentaires refusées SS .. 250 % BR théorique

Orthondontie acceptée .. 200 % BR Optique, par an :

- montures et verres .. 100 % BR moins MR + 10 % PMSS dans la limite d'une prestation forfaitaire (hors BR moins MR) de 10 % PMSS par année civile - lentilles acceptées SS .. 100 % du BR moins MR + 8 % PMSS dans la limite d'une prestation forfaitaire de 8 % PMSS par année civile - lentilles refusées SS .. 8 % PMSS dans la limite d'une prestation forfaitaire de 8 % PMSS par année civile Prime de naissance ou d'adoption d'un enfant de moins de 12 ans .. 10 % du PMSS par enfant et par cotisant Pilules et patchs contraceptifs non remboursées par le régime obligatoire .. 25

forfait par année civile et par bénéficiaire

BR : base de remboursement sécurité sociale

MR : montant remboursé par la sécurité sociale

FR : frais réels

PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale