La participation de l'assuré prévue à l'article L. 322-2 est supprimée pour certains médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux, figurant sur une liste établie par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale, après avis de la commission instituée par l'article R. 163-15 ainsi que pour les frais d'analyses ou d'examens de laboratoire relatifs au dépistage sérologique de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine et par le virus de l'hépatite C.

La participation de l'assuré prévue à l'article L. 322-2 est également supprimée pour les frais d'examens de dépistage sous réserve que ces examens soient effectués dans le cadre des programmes figurant sur la liste mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 55 du code de la santé publique.

La participation de l'assuré prévue à l'article L. 322-2 est fixée ainsi qu'il suit :

1°) 20 p. 100 pour les frais d'honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux afférents aux soins dispensés au cours d'une hospitalisation dans un établissement public ou privé ainsi que pour les frais d'analyses ou de laboratoires afférents à des soins dispensés dans les mêmes conditions ;

2°) 20 p. 100 du tarif de responsabilité de la caisse pour les frais d'hospitalisation dans un établissement public ou privé ;

3°) 30 % pour les frais d'honoraires des praticiens, y compris pour les actes d'anatomie et de cytologie pathologiques quel que soit le coefficient associé à leur cotation, sauf pour les frais mentionnés au 1° ci-dessus ;

4°) 40 p. 100 pour les frais d'honoraires des auxiliaires médicaux, sauf pour ceux qui sont mentionnés au 1° ci-dessus, et pour les frais d'analyses ou de laboratoires, sauf pour ceux qui sont mentionnés au 1° ci-dessus ;

5°) 65 p. 100 pour les médicaments principalement destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité, et pour les médicaments dont le service médical rendu, tel que défini au I de l'article R. 163-3, n'a pas été classé en application du 6° de l'article R. 163-18 comme majeur ou important figurant sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale, après avis de la commission instituée par l'article R. 163-15 ;

6°) 35 p. 100 pour tous les autres frais, y compris les frais de transport prévus au 1° de l'article L. 321-1.

La participation de l'assuré en ce qui concerne les frais de transport n'est pas due lorsque l'état du bénéficiaire hospitalisé dans un établissement de soins nécessite son transfert vers un autre établissement d'hospitalisation en vue d'un traitement mieux adapté à cet état. Toutefois, cette disposition dérogatoire n'est pas applicable aux transports vers une maison de repos ou de convalescence, présentant les caractéristiques techniques définies à l'article premier de l'annexe XIX du décret n° 56-284 du 9 mars 1956.

Pour les assurés titulaires de l'allocation supplémentaire du fonds national de solidarité au titre d'un avantage de vieillesse, les taux prévus aux 4°, 5° et 6° de l'article R. 322-1 ci-dessus sont limités à 20 p. 100 sauf en ce qui concerne les spécialités pharmaceutiques. En matière de frais de de transport, ces assurés sont exonérés de toute participation.

Les pensionnés ou rentiers mentionnés aux articles L. 311-10, L. 313-4 et L. 341-16 sont exonérés de toute participation en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes.

Les rentiers mentionnés à l'article L. 371-1 sont exonérés de toute participation en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes et pour leurs ayants droit.

Les titulaires d'une pension de réversion qui se trouvent atteints entre cinquante-cinq et soixante ans d'une invalidité permanente satisfaisant aux conditions exigées pour ouvrir droit à une pension d'invalidité sont également exonérés de toute participation, en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes.

La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie est supprimée lorsque le malade est reconnu atteint d'une des affections inscrites sur la liste prévue au 3° de l'article L. 322-3, pour les frais relatifs au traitement, au sens de l'article L. 324-1, de l'affection dont le malade est reconnu atteint.

La décision prononçant la suppression de la participation, prise sur avis du contrôle médical par la caisse primaire d'assurance maladie, fixe la durée de la période pour laquelle elle est valable.

La décision d'exonération peut être renouvelée à l'expiration de cette période s'il est reconnu, sur avis du contrôle médical, que le malade est toujours traité pour une affection inscrite sur la liste. La décision de renouvellement fixe la durée de la période pour laquelle elle est valable.

La décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de l'assuré est notifiée à ce dernier. La notification a lieu par lettre recommandée avec demande d'avis de réception toutes les fois qu'il s'agit d'une décision de refus. Dans le cas où le bénéfice de la suppression ou de la limitation est demandé par l'assuré, la caisse est tenue de répondre dans le délai d'un mois à compter de la date de réception de la demande. Le défaut de réponse dans ce délai vaut décision de rejet et ouvre droit au recours de l'assuré .

Les contestations relatives à l'application de l'article R. 322-5 ci-dessus donnent lieu, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin conseil de l'état du malade, à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre 1er du titre IV du livre Ier.

Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions d'application des dispositions des 1° et 2° de l'article L. 322-3. Jusqu'à l'intervention de ce décret, demeurent en vigueur les dispositions applicables au 21 août 1967 et limitant ou supprimant la participation de l'assuré, à l'exception de celles qui concernent les affections de longue durée et de celles qui concernent les affections entraînant une cessation de travail pendant une période continue d'au moins trois mois.

I. - La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie est supprimée, par application de l'article L. 322-3 :

1°) pour l'assurée ou l'ayant droit de l'assuré en état de grossesse, pendant une période qui débute quatre mois avant la date présumée de l'accouchement et se termine à la date de l'accouchement ;

2°) pour l'hospitalisation des nouveau-nés, lorsqu'elle se produit dans les trente jours qui suivent la naissance, ainsi que pour les soins de toute nature qui leur sont dispensés dans un établissement de santé au cours de la période de trente jours qui suit la naissance ;

3°) pour les investigations nécessaires au diagnostic de la stérilité et pour le traitement de celle-ci, y compris au moyen de l'insémination artificielle. La décision de la caisse d'assurance maladie prononçant la suppression de la participation est prise sur avis conforme du contrôle médical ; à défaut d'entente entre le médecin-conseil et le médecin traitant sur les prestations devant bénéficier de la dispense de participation, il est fait appel à un expert dans les conditions prises en application de l'article L. 324-1. La décision de la caisse fixe la durée de la période d'exonération.

II. - La participation de l'assuré est également supprimée, dans les conditions définies ci-après, pour les soins consécutifs aux sévices sexuels subis par les mineurs victimes d'actes prévus et réprimés par les articles 222-23 à 222-32 et 227-22 à 227-27 du code pénal, à compter de la date présumée de commission des faits.

Saisie d'une demande de l'assuré, de la victime, de son médecin ou de son représentant légal, ou lorsqu'une enquête de police judiciaire, une instruction préparatoire ou une mesure d'assistance éducative prévue à l'article 375 du code civil a été engagée, la caisse d'assurance maladie sollicite l'avis du contrôle médical sur le principe et la durée de l'exonération prévue à l'alinéa précédent. Le contrôle médical se prononce sur la base des éléments communiqués par le médecin traitant et, le cas échéant, de l'expertise médico-psychologique mentionnée à l'article 706-48 du code pénal (1).

L'exonération est fixée pour la durée du traitement, si nécessaire au-delà de la majorité de la victime, et peut être prolongée dans les conditions prévues à l'alinéa précédent.

Par dérogation aux articles R. 322-4, R. 322-8 et au I de l'article R. 322-9, les assurés sociaux mentionnés à ces articles supportent la participation prévue au 5° de l'article R. 322-1.

La participation des caisses aux dépenses médicales et pharmaceutiques ne peut, en aucun cas, même lorsqu'elle est fixée forfaitairement, excéder le montant des frais exposés par l'assuré.

Le renouvellement de la prise en charge des frais d'hospitalisation des titulaires d'une pension ou rente de vieillesse et de leurs ayants droit mentionnés à l'article L. 311-9 et des ayants droit des titulaires d'une pension de vieillesse substituée à une pension d'invalidité ne peut intervenir au-delà du premier mois de séjour que sur décision individuelle prise à la diligence de l'établissement hospitalier par la caisse primaire d'assurance maladie après avis du contrôle médical reconnaissant la nécessité de la prolongation des soins dans l'établissement.

Le premier renouvellement ainsi que les suivants ne peuvent être accordés que pour des périodes de trois mois au maximum suivant la même procédure, sous réserve toutefois du droit, pour la caisse primaire, de suspendre à tout moment le service des prestations, lorsque, à la suite d'un contrôle du malade, il aura été établi que l'hospitalisation ne s'impose plus médicalement.

La prise en charge ne cessera toutefois d'avoir effet qu'à compter de l'expiration d'un délai de deux jours francs à dater de la notification à l'établissement d'hospitalisation.

Les frais mentionnés à l'article L. 321-1 ne comprennent, en ce qui concerne les cures thermales, que les frais de surveillance médicale desdites cures et les frais de traitement dans les établissements thermaux.