MODÈLE DE FORMULAIRE DE DEMANDE D'ATTESTATION TEMPORAIRE D'EXERCICE

I. Informations relatives au praticien spécialiste pour lequel une autorisation temporaire d'exercice est demandée
Civilité : Madame □ Monsieur □
Nom :
Nom d'épouse :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité :
Adresse :
Téléphone :
Courriel :
Profession : Chirurgien-dentiste □ Médecin □ Pharmacien □
Spécialité obtenue dans le cadre du ou des titres permettant l'exercice dans le pays d'origine :
Titre(s) de formation obtenu(s) et date(s) d'obtention :
II. Informations relatives à la formation complémentaire dispensée en France pour laquelle une autorisation temporaire d'exercice est demandée
Intitulé de la formation complémentaire dispensée en France pour laquelle l'autorisation temporaire d'exercice est demandée :
Durée de la formation complémentaire :
Nom de l'établissement de santé d'accueil :
Coordonnées de l'établissement de santé d'accueil :
Nom du représentant de l'établissement de santé d'accueil :
Intitulé du service / pôle hospitalier d'accueil :
Coordonnées du chef de service / responsable du pôle hospitalier d'accueil :
Date de prise de fonctions souhaitée dans le service / le pôle hospitalier :
En cas d'inscription à l'université
Nom de l'université française d'accueil :
Nom du coordonnateur local :
Coordonnées du coordonnateur local :