TAXE POIDS LOURDS



Décret n° 2011-991 du 23 août 2011

Demande d'agrément des personnels du prestataire commissionné
Demande de renouvellement d'agrément des personnels du prestataire commissionné
Informations relatives au prestataire commissionné
Demande effectuée par (identification du prestataire commissionné)
Adresse :
Affaire suivie par :
Coordonnées téléphoniques :
Mél :
Je soussigné (e) (nom, prénom),
agissant en qualité de (préciser la fonction exercée)
au sein de (identification du prestataire commissionné),
certifie que le candidat à l'agrément (nom, prénom)
est embauché dans notre société pour exercer les fonctions de
(préciser, la fonction doit être identifiée comme nécessitant un agrément) depuis le (date d'embauche).

(Signature et date)

Informations relatives au candidat
Informations personnelles

Nom de famille : Sexe : F M
Nom d'usage (s'il y a lieu) :
Prénom (s) :
Lieu de naissance : Date de naissance : _ _/ _ _/ _ _ _ _
Nationalité : Française Autre (préciser) :
N° NIR (sécurité sociale) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse personnelle :

Situation familiale

Célibataire
Marié (e)
Divorcé (e)
Veuf (ve)
PACS
Concubinage

Situation professionnelle

Fonctions pour lesquelles la demande d'agrément est demandée :
Références de l'agrément (s'il s'agit d'une demande de renouvellement) :

Pièces jointes
(cocher les pièces jointes à la demande)

Justificatif d'identité
Bulletin n° 3 du casier judiciaire de moins de trois mois
Attestation de l'autorité compétente du pays d'origine du candidat indiquant qu'il présente des garanties d'honorabilité et de probité et qu'il jouit de ses droits civiques dans ce pays
Attestation sur l'honneur du candidat indiquant qu'il présente des garanties d'honorabilité et de probité et qu'il jouit de ses droits civiques dans son pays
Attestation sur l'honneur du candidat indiquant qu'il n'est pas placé sous sauvegarde de justice, sous tutelle ou sous curatelle
Autre (préciser) :
Je soussigné (e) (nom et prénom du candidat)
certifie l'exactitude des renseignements indiqués (1).

(Date et signature du candidat)

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