COMPOSITION DE LA DEMANDE D'AGRÉMENT

La demande d'agrément comprend un acte de candidature daté et signé par le pétitionnaire et un dossier d'information.

I. ― Modèle de l'acte de candidature

Je soussigné demande à être nommé
hydrogéologue agréé en matière d'hygiène publique, pour le département
Dans l'hypothèse où ma demande serait retenue, je m'engage à respecter les dispositions de l'arrêté du ministre chargé de la santé du 15 mars 2011 et je prends acte du fait que tout manquement à ces règles peut entraîner le retrait immédiat de mon agrément, sur décision du directeur général de l'agence régionale de santé.
Je vous indique également que je suis prêt, si vous le souhaitez, à exercer la fonction de coordonnateur : oui
non (rayer la mention inutile).
Je vous indique également que je suis prêt, si vous le souhaitez, à exercer la fonction de suppléant du coordonnateur :
oui non (rayer la mention inutile).
Je souhaite ou je ne souhaite pas être inscrit sur la liste nationale des hydrogéologues agréés (barrer la mention inutile).

II. ― Eléments du dossier d'information

Nom :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Adresse personnelle, téléphone et télécopie (facultatif) :
Profession :
Service(s) ou organisme(s) où exerce le demandeur :
Fonction(s) exercée(s) :
Adresse(s) :
Téléphone, télécopie et adresse de messagerie électronique :
Date d'entrée en fonctions professionnelles :
Diplômes d'enseignement supérieur obtenus (préciser pour chaque diplôme l'université ou l'école qui ont délivré les diplômes ainsi que les années d'obtention et joindre une copie certifiée des diplômes délivrés à l'étranger) :
Références professionnelles en matière de géologie et d'hydrogéologie (préciser les fonctions déjà exercées et les principaux travaux déjà réalisés) :
Activités hydrogéologiques exercées dans le département ou la région :
Activités hydrogéologiques exercées au titre de l'agrément hygiène publique :
Agréments déjà obtenus au titre de l'hygiène publique (préciser les départements, les années et les fonctions remplies : hydrogéologue agréé, coordonnateur, suppléant) :
Autres départements de la région pour lesquels des agréments ont été sollicités :
Autres départements d'une autre région pour lesquels des agréments ont été sollicités :
Départements dans lesquels le demandeur s'est porté candidat à la fonction de coordonnateur et de suppléant :