Elections au Conseil national des universités

Demande d'inscription sur les listes électorales

Je soussigné :

(nom) (prénom) (nom marital) Laboratoire :

Adresse professionnelle :

Directeur de recherches titulaire (*),

Chargé de recherches titulaire

- du C.N.R.S. ;

- de l'I.N.R.A. ;

- de l'I.N.S.E.R.M. ;

- ou de l'O.R.S.T.O.M.,

souhaite être inscrit sur les listes électorales du Conseil national des universités, en .......... section/sous-section.

Fait à ., le . 1987 .Signature :

(*) Rayer la mention inutile.

Attestation du chef d'établissement

J'atteste en ma qualité de :

1° Que le laboratoire dans lequel exerce M. est lié par convention à mon établissement et,

2° Qu'il a exercé des activités d'enseignement rémunérées au cours de l'année universitaire 1985-1986 à raison de :

.......... heures de cours ;

.......... heures de travaux dirigés ;

.......... heures de travaux pratiques.

Fait à ., le . 1987 .Signature :

Section :

Sous-section :

Collège :

Intitulé de la section ou de la sous-section : nom de famille :

Prénoms :

nom marital :

Grade :

Etablissement :

Adresse administrative :

U.E.R. (ou autre désignation) : Rue : ....., n° :.Code postal :

.Ville :......Téléphone :...., n° de poste :

Adresse personnelle :

Rue : ....., n° : .Code postal : . Ville :......Téléphone :

Veuillez mettre une croix dans la case correspondant à l'adresse à laquelle vous souhaitez recevoir tout document en cas d'élection :

L Adresse administrative ;

L Adresse personnelle.

Fait à , le 1987. Signature :

Les candidatures doivent parvenir à l'adresse suivante : ministère de l'éducation nationale (bureau D.P.E.S. 4), 61-65, rue Dutot, 75732 PARIS CEDEX 15.