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(Navires qui transportent des cargaisons solides en vrac)
Nom du navire
Numéro ou lettres distinctifs
Numéro OMI
Catégories d'ordures
J - Résidus de cargaison (non nuisibles pour le milieu marin)
K - Résidus de cargaison (nuisibles pour le milieu marin)
Rejets prévus aux termes des règles 4 (Evacuation des ordures hors des zones spéciales) et 6 (Evacuation des ordures dans les zones spéciales)
Date/
Heure
Position du navire (latitude/longitude)
ou
port en cas d'évacuation à terre
Catégorie
Quantité estimative
évacuée
Position du navire
au début et à la fin d rejet dans
la mer
Attestation/
Signature
Dans la mer (m3)
Dans une installation de réception
ou
transférée à bord d'un autre navire (m3)
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Signature du capitaine : __________________________ Date : ____________________