A cet égard, le Gouvernement confirme sa volonté d'appliquer intégralement la loi Evin et son opposition à toute dérogation concernant la publicité en faveur de l'alcool, même lorsqu'il s'agit de la Coupe du monde de football en 1998. Les taxes sur le tabac sont relevées de 1,3 milliard de francs, qui serviront à financer des actions de prévention et d'éducation sanitaire concernant, notamment, la lutte contre l'alcoolisme, le tabagisme et la toxicomanie.

Le dispositif spécialisé de lutte contre l'alcoolisme (centres d'hygiène alimentaire et d'alcoologie), qui pratique une prise en charge globale, à la fois sanitaire et sociale, sera renforcé. Le Gouvernement entend améliorer, en 1998, sa reconnaissance juridique et la prise en charge financière des soins qu'il administre.

1.2.1.2. Développer la promotion de la santé des enfants, des adolescents et des jeunes

Un effort tout particulier devra être fait en matière de périnatalité.

Cette priorité s'insère dans l'objectif plus large d'un renforcement des actions auprès de la jeunesse, dans le cadre scolaire et extra-scolaire.

La promotion de la santé en milieu scolaire sera renforcée en développant, d'une part, l'éducation sanitaire qui relève de l'enseignement et, d'autre part, les services de santé scolaire qui relèvent de la médecine scolaire. Le Gouvernement développera les services de médecine scolaire, en particulier en facilitant des reconversions de médecins libéraux dans la médecine scolaire et en favorisant l'accès des médecins de ville en milieu scolaire. Les services de médecine scolaire devront organiser, en lien avec les chefs d'établissement, l'éducation à la santé dès le primaire.

Le Gouvernement entend simplifier les dispositifs et améliorer la coordination des intervenants en matière de santé des enfants et des adolescents. Des expériences pilotes seront menées dès 1998, et notamment dans le cadre des programmes régionaux de santé. Le problème de l'accueil, de la prise en charge et du suivi des jeunes en souffrance sera prioritairement examiné.

La prévention du saturnisme infantile sera renforcée. Un programme systématique de dépistage des intoxications au plomb sera mis en place en 1998. Parallèlement, le dépistage des immeubles à risque et le programme de réhabilitation seront étendus à l'ensemble du territoire national.

Un programme de prévention bucco-dentaire est mis en place par la CNAMTS (Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés) dans le cadre d'un accord entre celle-ci et l'Etat.

1.2.1.3. Améliorer la prévention et le dépistage des cancers

Outre les mesures contre l'alcoolisme et le tabagisme, qui sont une cause essentielle de surmortalité par le cancer dans notre pays, sera développé, dans le cadre d'un accord entre l'Etat et la CNAMTS, un programme renforcé de dépistage. En particulier, le dispositif de dépistage systématique des cancers du sein et du col de l'utérus sera renforcé afin de couvrir l'ensemble du territoire, d'ici à l'an 2000.

Pour garantir la chaîne de qualité dans le dépistage, sera créé, d'ici à la fin de cette année, un Comité national de pilotage du dépistage.

Dans ces domaines, notre pays a un effort particulier à faire. Le Gouvernement a décidé d'accélérer la mise en place des équipes opérationnelles d'hygiène hospitalière, ce qui implique des engagements supplémentaires de 182 millions de francs sur trois ans. De même, sera engagée la généralisation de ce processus dans les établissements privés. En particulier, sera étendue l'obligation de mise en place des comités de lutte contre les infections nosocomiales. En outre, l'INSERM (Institut national de la santé et de la recherche médicale) entame une expertise collective sur les maladies et accidents dus aux médicaments et à leurs modalités de prescription.

1.2.2.2. Renforcer la lutte contre les maladies transmissibles

Le sida : au cours de l'année 1997, la lutte contre l'infection VIH s'est caractérisée notamment par l'efficacité des associations thérapeutiques antirétrovirales. Même si ces traitements comportent des limites (effets secondaires, résistances, incertitude sur l'efficacité à long terme), on a constaté une diminution importante des nouveaux cas de sida depuis un an. Cependant, on estime de 4 000 à 5 000 par an les nouvelles contaminations. Et l'accès au dépistage n'est pas suffisant puisqu'un tiers des personnes atteintes ne connaissent leur infection qu'au stade de la maladie. Plus que jamais, l'attention doit être portée sur la prévention. L'information du public et la formation des professionnels seront renforcées en 1998, de façon coordonnée, en prenant en compte ces éléments. Enfin, la prise en charge du VIH par la médecine de ville et la mise en place des réseaux de soins seront développées dès la fin 1997 et en 1998.

L'hépatite C est une infection grave. Sa prévalence dans la population générale est estimée à environ un demi-million de personnes, dont un quart seulement connaît son statut sérologique. Le Gouvernement mènera en 1998 une politique active d'incitation au dépistage de l'hépatite C, à travers un élargissement des missions des centres de dépistage anonymes et gratuits, le développement d'une stratégie de dépistage, fondée sur le volontariat, notamment en milieu pénitentiaire, un développement des réseaux ville-hôpital "hépatite C".

1.2.2.3. Poursuivre la lutte contre la toxicomanie et la politique de réduction des risques en direction des usagers de drogues

Le Gouvernement renforcera les stratégies de prévention en direction des plus jeunes avec le souci d'une approche globale. Les lieux de prévention et d'orientation vers des prises en charge sanitaires et sociales, notamment en direction des toxicomanes sortant de prison et des plus marginalisés, seront augmentés. La coordination entre la médecine de ville, l'hôpital et les centres spécialisés sera renforcée. Les crédits de la mission interministérielle de lutte contre les drogues et la toxicomanie seront renforcés en 1998.

1.2.2.4. Lutter plus efficacement contre le dopage en matière sportive

La prévention et le contrôle des substances dopantes seront renforcés. La recherche contre le dopage sera accrue, notamment en vue de permettre le dépistage de substances actuellement indétectables.

1.2.2.5. Développer une politique active des soins palliatifs. Faire de la lutte contre la douleur une priorité de santé publique

Un premier plan d'action sera mis en oeuvre en 1998 comportant une information large du public, un renforcement de la formation initiale et continue des médecins et une amélioration de l'organisation des soins. Par ailleurs, le Gouvernement établira, avant la fin de l'année 1998, un bilan de l'application des dispositions de la loi hospitalière du 31 juillet 1991 prévoyant que les établissements de santé mettent en oeuvre les moyens, définis dans leur projet d'établissement, propres à prendre en charge la douleur des patients qu'ils accueillent et ont l'obligation de leur dispenser les soins palliatifs que requiert leur état.

1.2.2.6. Prévenir, reconnaître et traiter en tant que tels les maladies professionnelles et les accidents du travail

Une politique forte s'avère nécessaire dans ce domaine, avec un dispositif de reconnaissance des maladies professionnelles et des accidents du travail. Il conviendra de renforcer le rôle et les moyens de la médecine du travail et des comités d'hygiène et sécurité. Un rapport sera présenté sur ces points au Parlement à l'appui de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999.

Après la réforme de l'organisation sanitaire en 1992 et au début de l'année 1993 - qui a vu notamment la création du Réseau national de santé publique, de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé et de l'Agence française du sang -, le Gouvernement souhaite franchir une nouvelle étape pour tenir compte de l'évolution de notre système de santé et pour que l'Etat s'organise afin de conduire une politique active de prévention du risque.

Le renforcement de la veille et de la sécurité sanitaire passe d'abord par la mise en place de trois institutions nouvelles :

- l'Institut de veille épidémiologique aura en charge l'observation et la surveillance permanentes de l'état de santé de la population et un rôle d'information et d'alerte des pouvoirs publics à partir des données épidémiologiques recueillies. La création de cet établissement public, par transformation du Réseau national de santé publique, répond à la nécessité de remédier à la dispersion de l'information sur les maladies qui nuit à l'efficacité de la politique de santé publique dans notre pays ;

- une agence chargée de la sécurité sanitaire assurera l'évaluation et le contrôle de l'ensemble des produits de santé. Elle assurera des missions, qui sont aujourd'hui réparties entre plusieurs administrations, ou qui ne sont pas suffisamment assurées. Elle sera dotée d'une forte capacité d'expertise interne et externe pour mener à bien ses missions ;

- la création d'une agence chargée de la sécurité alimentaire répond à l'impératif d'une politique active dans le domaine de la protection de la santé au regard des risques d'origine alimentaire, dont la crise de l'encéphalopathie spongiforme bovine a montré l'importance.

L'efficacité de la sécurité sanitaire - au-delà des responsabilités fondamentales que l'Etat doit assumer - repose aussi sur la participation de tous, en particulier des professionnels de santé. Le Gouvernement s'emploiera à ce que celle-ci soit une composante importante des actions de formation, des projets d'établissement et de la politique d'évaluation et de recherche. L'évaluation des pratiques professionnelles, la diffusion de recommandations doivent s'inscrire dans cette perspective.

Un crédit de 80 millions de francs est prévu en loi de finances pour renforcer les moyens des institutions en charge de la sécurité sanitaire. Au total, les programmes et dispositifs de l'Etat en faveur de la protection sanitaire de la population (hors programme spécifique de lutte contre l'alcoolisme, le tabagisme, la toxicomanie et le sida) se montent à 490 millions de francs, en augmentation sensible par rapport à 1997 (430 millions de francs).

En outre, la convention entre l'Etat et la CNAMTS permettra de dégager 300 millions de francs pour de nouvelles actions de prévention respectant les priorités de santé publique retenues par la Conférence nationale de santé et le Parlement dans la loi de financement de la sécurité sociale. Enfin, le renforcement de l'implication des généralistes dans la prévention et leur participation aux actions de santé publique décidées dans le cadre de l'option conventionnelle devraient également favoriser cette nouvelle impulsion de la politique de santé publique.

Si on veut tout à la fois maîtriser les dépenses de santé, améliorer la qualité des soins et répondre aux besoins légitimes et croissants de la population, une recomposition progressive de notre système de soins, appuyée sur les besoins de santé, est indispensable. La définition de ces besoins doit s'appuyer naturellement sur les comparaisons statistiques, les données épidémiologiques, les travaux d'experts, mais aussi sur les points de vue des professionnels et les attentes des populations. C'est dans cet esprit que le Gouvernement va lancer les états généraux de la santé. C'est avec la même préoccupation que le Gouvernement met en place un nouveau processus d'élaboration des SROS (schémas régionaux d'organisation sanitaire), qui se mettra en oeuvre dès la fin 1977, pour la construction d'une nouvelle génération de ces schémas, selon une méthode d'élaboration interactive, avant la fin de l'année 1998. Le point de départ de la démarche sera la prise en compte des besoins de santé et des conditions de vie et de déplacement des populations. A partir de ces éléments, les nouveaux SROS définiront la part qui revient à l'hospitalisation dans la satisfaction de ces besoins et, corrélativement, éclaireront la place de la médecine de ville et les liens entre le sanitaire et le médico-social. L'implication des professionnels, des élus et de la population sera effective à toutes les étapes et pas seulement en fin de parcours. Les conférences régionales de santé seront étroitement associées à ce processus. L'animation de cette démarche reposera à la fois sur les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), appuyées par les directions régionales d'administration sanitaire et sociale et les caisses régionales d'assurance maladie, et sur l'engagement de professionnels et de personnalités ayant une légitimité dans le domaine de la santé. Ces démarches doivent tout à la fois améliorer la pertinence des schémas, asseoir leur légitimité aux yeux des élus et des populations et renforcer leur opérabilité.

L'hôpital est une composante centrale de notre système de soins. Développant les technologies les plus modernes, il est en même temps ouvert à toutes les catégories sociales. S'appuyant sur un personnel mobilisé et de haute qualification, il rend de grands services à la population. Cet apport est essentiel. Le Gouvernement tient à le souligner. Il se traduira, en 1998, dans l'évolution des budgets hospitaliers, sensiblement supérieure à celle que nous avons connue en 1997.

En s'appuyant sur les nouveaux SROS, les ARH mèneront une politique active de recomposition du tissu hospitalier, avec le souci du décloisonnement des différentes composantes de l'offre de soins et des découpages actuels des secteurs sanitaires et du développement de réseaux. A partir d'une vision d'ensemble des enjeux de santé sur leur territoire, et avec le souci d'une légitimité démocratique renforcée, les ARH passeront avec les hôpitaux des contrats pluriannuels, qui traduiront leurs priorités stratégiques, telles qu'elles doivent ressortir des SROS, en prenant en compte leur projet d'établissement.

La recomposition du tissu hospitalier reposera sur trois critères indissociables : le besoin, la qualité et l'efficience. L'hôpital doit en priorité répondre aux besoins de la population, qui évoluent dans leur nature, dans leur ampleur et dans leur localisation. L'hôpital doit, en outre, offrir des prestations de qualité conformes aux exigences professionnelles et dans le respect des normes de sécurité. L'hôpital, enfin, doit être une organisation efficiente.

Les inégalités à l'intérieur du système hospitalier seront combattues. Le Gouvernement veillera à assurer une plus grande transparence dans les procédures relatives aux relations entre l'Assistance publique - hôpitaux de Paris (AP-HP) et l'agence régionale de l'hospitalisation d'Ile-de-France. La politique de réduction des inégalités entre régions sera poursuivie, à partir de critères affinés comme le recommande la Conférence nationale de santé, en s'appuyant notamment sur les travaux du Haut Comité de la santé publique. En outre, les inégalités entre établissements seront également réduites en tenant compte de la disparité qui peut exister entre la zone d'influence d'un établissement et le découpage administratif auquel il est soumis. Enfin, l'objectif des cliniques privées sera régionalisé, comme le prévoit la loi, afin de rapprocher les modes de régulation des deux secteurs de l'hospitalisation.

Pour faciliter ces évolutions, l'Etat met en place un fonds de modernisation hospitalière, doté de 500 millions de francs (en autorisations de programme), dès 1998, destiné à financer des investissements nécessaires à la recomposition. Parallèlement, un fonds de 300 millions de francs financé par l'assurance maladie facilitera les adaptations sociales liées à ces évolutions.

Une impulsion aux actions de réorganisation interne des hôpitaux sera donnée dans le triple souci de l'amélioration de la qualité des soins, du renforcement de l'efficience et de l'amélioration des conditions de travail du personnel. Dans le même esprit, seront étudiés les moyens d'améliorer les modes de gestion interne de l'hôpital. Sur la base des observations de la Cour des comptes relatives à l'activité libérale des praticiens hospitaliers, une attention particulière sera portée à l'évolution des règles d'encadrement de cette activité libérale et à leur contrôle.

L'objectif de qualité des soins sera renforcé, grâce au développement des procédures d'accréditation et de l'évaluation des pratiques, outils au service de l'hôpital, des professionnels et, en définitive, des patients. C'est dans cet esprit que l'ANAES (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé) développera son activité en lançant, dès réception des premières demandes, les premières procédures d'accréditation des établissements de santé.

Les dépenses de médecine de ville sont le résultat de millions d'actes et de prescriptions réalisés par de très nombreux professionnels. L'évolution des connaissances, des techniques, des médicaments conduit à une évolution des pratiques. La diversité des patients et de leurs modes de vie rend inévitable une multiplicité des pratiques médicales.

C'est dans ce contexte qu'il faut concevoir la régulation des dépenses de médecine de ville. Celle-ci s'appuie sur deux types de dispositifs, tous deux nécessaires, tous deux, en eux-mêmes, insuffisants :

- la régulation globale qui s'articule autour d'objectifs, d'enveloppes et de mécanismes propres à assurer leur mise en oeuvre. Fixer ainsi un cadre général à l'évolution des dépenses est nécessaire pour assurer la pérennité de notre système de couverture maladie, qui ne survivrait ni au déficit permanent ni à la hausse constante de cotisations ou à la diminution des remboursements. Pour autant, ces objectifs ne garantissent pas en eux-mêmes la qualité des soins ni l'adéquation des ressources aux besoins ;

- la maîtrise médicalisée qui vise à bannir les pratiques dangereuses et inutiles, mais plus largement à améliorer, en continu, les interventions des professionnels. Personne ne conteste la nécessité d'éviter des gaspillages. Mais cela ne passe pas seulement par des normes car l'acte médical ne peut s'enfermer dans des protocoles uniformes, et la relation entre un patient et son médecin ou d'autres professionnels de santé n'obéit pas à des standards. Et il ne s'agit pas seulement de combattre les fautes et les déviances, mais aussi de permettre une amélioration permanente des pratiques professionnelles.

Le Gouvernement entend donc mener une politique de régulation des dépenses de médecine de ville, en s'appuyant sur ces deux types de dispositifs, qui sont complémentaires. Cela passe par une implication plus grande des professionnels dans les dispositifs de régulation, qui ne peuvent fonctionner qu'avec leur adhésion et leur participation. Cette perspective repose sur la conviction que les intérêts des professionnels et de la protection sociale, loin d'être antagonistes, sont convergents.

Le Gouvernement est prêt au dialogue sur les moyens d'améliorer les dispositifs de régulation globale, avec le souci, sauf événement particulier et inattendu, d'assurer le respect des enveloppes fixées en début d'année en fonction de l'objectif national d'évolution des dépenses d'assurance maladie voté par le Parlement dans la loi de financement de la sécurité sociale. Il a indiqué aux représentants des professions qu'il était prêt à étudier leurs propositions. La maîtrise médicalisée doit également évoluer. Organisée aujourd'hui autour des références médicales opposables (RMO), elle doit s'enrichir par la diffusion de recommandations de bonne pratique. C'est, d'ailleurs, un enjeu central de l'option conventionnelle. Le Gouvernement souhaite prendre, en lien avec la professionn, des initiatives pour dynamiser l'activité des unions régionales de médecins libéraux en faveur de l'évaluation des pratiques professionnelles, en vue de l'amélioration des soins, d'une participation active à l'informatisation et aux systèmes d'information de santé et, plus largement, de renforcer leur place dans le système de soins et dans les actions en faveur de la santé publique. Il favorisera également le développement d'expérimentations de réseaux de soins, avec le souci de la qualité des soins, de la non-sélectivité des patients, de la coordination des intervenants et de l'économie des moyens mis en oeuvre. Dans ce contexte, la coopération ville-hôpital constitue un objectif essentiel. Le Gouvernement s'emploiera à étudier la situation des infirmières et infirmiers libéraux. Il s'attachera à prendre en compte les spécificités de l'exercice de cette profession, notamment en milieu urbain.

L'informatisation de notre système de santé peut être un levier majeur pour les progrès de notre système de soins libéral. Provoqué par la volonté d'automatiser les remboursements, il est important que ce projet acquière une dimension plus large au service des professionnels et de la qualité des soins : volet d'information médicale de la future carte d'assuré social, développement des échanges d'informations entre praticiens pour une meilleure cohérence du suivi des patients, diffusion de logiciels d'aide à la prescription et de référentiels de bonnes pratiques, production d'informations à partir des codages des actes et des pathologies à destination tant des praticiens que des caisses et des organismes publics tels que l'Institut de veille épidémiologique.

Le Gouvernement donnera une impulsion nouvelle à l'informatisation du système de santé, avec le double souci de mettre en place un pilotage cohérent de l'ensemble du projet et de construire un dispositif au service des assurés sociaux, des professionnels et de la qualité des soins.

Il s'engage à accélérer la révision de la nomenclature.

Le Gouvernement a engagé une réflexion sur la réforme des études médicales, tenant compte du changement profond du contexte scientifique et culturel de la médecine et de la santé. Cette indispensable rénovation des études médicales doit permettre de prendre en compte les besoins non satisfaits en matière de prévention, de santé publique, et d'encourager l'orientation des étudiants dans des disciplines pour lesquelles se fait jour une pénurie, comme l'anesthésie, l'obstétrique et la psychiatrie. Elle doit s'attacher à promouvoir le rôle des médecins généralistes. Compte tenu de l'urgence de la situation, le Gouvernement présentera au Parlement, au cours de l'année 1998, des propositions en vue d'améliorer les conditions d'exercice des spécialités mentionnées ci-dessus dans les établissements participant au service public hospitalier.

La formation médicale continue, consacrée comme un devoir professionnel par le code de déontologie, a été rendue obligatoire par les ordonnances du 24 avril 1996. Le caractère obligatoire est rendu indispensable par la rapidité de l'évolution des connaissances.

Le Gouvernement définira un cadre qui permette au dispositif de la formation médicale continue de fonctionner correctement en répondant aux impératifs de qualité, d'indépendance, de transparence qui, seuls, peuvent garantir son efficacité et son adéquation aux objectifs généraux de la politique de santé. L'organisation de la formation continue doit, en outre, favoriser les échanges entre les différents modes d'exercice professionnel et non pas consacrer les cloisonnements dont souffre notre système de santé.

La même attention sera portée à la formation des autres professions médicales et des professions paramédicales ainsi qu'à la formation médicale continue hospitalière.

Les dépenses de médicaments représentent 15 % des dépenses de santé, soit un niveau élevé à l'intérieur de l'Union européenne, principalement du fait des consommations très élevées de certains produits.

Pour de nombreuses classes de médicaments, les comparaisons internationales semblent indiquer une surconsommation de médicaments en France. L'Observatoire des prescriptions établira un bilan de l'adéquation entre les prescriptions et les besoins pour les principales classes thérapeutiques, et des objectifs seront définis pour chacune d'elles.

Sur cette base, sera développée la politique conventionnelle avec les industriels, avec l'objectif global de réduction des volumes d'unités vendues, tout en favorisant la recherche de nouvelles molécules. En outre, le Comité économique du médicament fera appliquer, lors de l'inscription ou de la réinscription des médicaments au remboursement, les règles de conditionnement qui viennent d'être redéfinies par la Commission de transparence. De même, l'objectif de limitation des dépenses promotionnelles sera poursuivi avec une vigueur renforcée, dans le cadre de la politique conventionnelle. La taxe sur la publicité pharmaceutique sera aménagée : son taux sera croissant en fonction de la part des dépenses de promotion dans le chiffre d'affaires ; mais la promotion des médicaments génériques bénéficiera d'un abattement. Le rendement de cette mesure est de 300 millions de francs.

Parallèlement, l'utilisation de génériques et de médicaments essentiellement comparables sera encouragée. L'option conventionnelle ouvre également, à cet égard, des perspectives qu'il faudra consolider. Enfin, le Gouvernement mettra à l'étude la mise en oeuvre d'un droit de substitution des pharmaciens tenant compte de la nécessaire adhésion des prescripteurs.

Enfin, la qualité de la prescription pharmaceutique sera améliorée, dans le cadre de l'action globale auprès des prescripteurs, de promotion des "bonnes pratiques". C'est un enjeu essentiel que d'améliorer l'information des prescripteurs. Il y a là un rôle central pour l'action publique dans lequel la CNAMTS doit prendre une place déterminante.

Le Gouvernement présentera au Parlement, en 1998, un projet de loi permettant la mise en place d'une assurance maladie universelle. Cette réforme, en rupture avec l'organisation actuelle de la sécurité sociale, vise à offrir à l'ensemble des personnes résidant en France un dispositif garantissant le droit aux prestations en nature de l'assurance maladie. Le système actuel, constitué au fil du temps, est d'une extrême complexité, qui ne garantit pas la sécurité des droits accordés et ne permet pas aux plus défavorisés d'y accéder facilement.

La réforme mise en place garantira à tous les résidents l'accès à la sécurité sociale et, pour les plus démunis, la prise en charge du ticket modérateur. La prochaine mise en oeuvre de l'assurance maladie universelle a pour corollaire la généralisation de la contribution des résidents à son financement. C'est le sens de la substitution de la CSG à la cotisation maladie.