Le rapport d'activité devra se conformer au modèle ci-joint.

Date :

Département :

Consultation :

Type :

Adresse :

Nom du médecin responsable :

Laboratoire effectuant les tests :

Adresse :

Nombre total de consultants :

(Sujets ayant fréquenté la consultation pour une demande d'information ou de dépistage (sans compter la remise des résultats).

(H : )

(F : )

Sujets testés (test Elisa) :

Tests de confirmation réalisés :

Tests positifs confirmés :

(Tableau non reproduit).