Les personnes physiques mentionnées au troisième alinéa du 1 du I de l'article 117 quater et au dernier alinéa du I de l'article 125 A formulent, sous leur responsabilité, leur demande de dispense des prélèvements prévus aux mêmes I au plus tard le 30 novembre de l'année précédant celle du paiement des revenus mentionnés auxdits I, en produisant, auprès des personnes qui en assurent le paiement, une attestation sur l'honneur indiquant que leur revenu fiscal de référence figurant sur l'avis d'imposition établi au titre des revenus de l'avant-dernière année précédant le paiement des revenus mentionnés aux mêmes I est inférieur aux montants mentionnés au troisième alinéa du 1 du I de l'article 117 quater et au dernier alinéa du I de l'article 125 A.

Les personnes qui assurent le paiement des revenus mentionnés au premier alinéa sont tenues de produire cette attestation sur demande de l'administration.