Le troisième volet, de format 100 mm x 186 mm et de couleur rose, constitue le procès-verbal de contravention qui est conservé par le service auquel appartient l'agent verbalisateur ou adressé à l'unité de gendarmerie ou de police compétente, quand les agents verbalisateurs sont ceux visés aux 2° et au 8° de l'article L. 130-4 du code de la route.

Au recto, sur la partie gauche, sont portées les mentions prévues par le II de l'article A. 37-2, qui sont établies par duplication de la partie gauche du deuxième volet.

Sur la partie droite figurent les emplacements destinés à la signature de l'agent verbalisateur et, le cas échéant, aux éléments chiffrés permettant le traitement de la contravention relevée, à l'établissement d'une fiche d'immobilisation, à la signature et aux déclarations du contrevenant indiquant s'il reconnaît ou ne reconnaît pas l'infraction et précisant qu'il reconnaît avoir reçu la carte de paiement et l'avis de contravention sur lequel figurent les informations prévues au III de l'article A 37-2 et reproduites au verso du formulaire.

Au verso, sur la partie gauche, est reproduite l'intégralité des informations prévues au III de l'article A 37-2, et il est indiqué que le contrevenant a reçu l'avis de contravention comportant ces informations.

Sur la partie droite figurent les informations relatives au contrevenant ainsi que, le cas échéant, au titulaire du certificat d'immatriculation.