DOSSIER DE DEMANDE DE MODIFICATION DES ÉLÉMENTS FIGURANT DANS LE DOSSIER INITIAL DE DEMANDE D'AUTORISATION D'EXERCER L'ACTIVITÉ D'IMPORTATION ET/OU D'EXPORTATION

1. Renseignements relatifs à l'établissement ou l'organisme

Numéro d'autorisation faisant l'objet de la modification :
Nom de l'établissement ou de l'organisme :
Nom de la personne responsable :
Nom du responsable des activités, le cas échéant :
Adresse :
Téléphone :
Télécopie :
Mél :

2. Modifications soumises à autorisation

La demande d'autorisation concerne (cocher la case correspondante) :
Importation Exportation
2.1. L'origine des produits (origine géographique, le cas échéant anatomique) :
oui non
Si oui, préciser s'il s'agit de donneur vivant, de donneur décédé ou de prélèvements multi-organes et indiquer les lieux de prélèvements.
2.2. La nature des produits :
oui non
Si oui, préciser s'il s'agit de donneur vivant, de donneur décédé ou de prélèvements multi-organes et indiquer les lieux de prélèvements.
Décrire précisément la modification, ses conséquences par rapport à l'autorisation précédente, sa situation dans le dossier précédent.

3. Modifications soumises à déclaration

La demande de modification concerne :
- fournir les données modifiées par rapport aux éléments du dossier de demande de l'autorisation initiale ;
- décrire précisément la modification, ses conséquences par rapport à l'autorisation précédente et sa situation dans le dossier précédent.