L'état qui doit être remis au contribuable en application de l'article 163 nonies du code général des impôts est dressé d'après un modèle établi par l'administration.

Il indique, pour l'ensemble des valeurs qui sont soumises à l'obligation de dépôt, en distinguant les valeurs non cotées, le solde annuel des acquisitions et des cessions définies aux articles 75-0 E et 75-0 Q, ainsi que les retraits ou virements éventuels au profit d'une personne autre que le déposant.

Ces données sont mentionnées sur la copie de la déclaration prévue au 1 de l'article 242 ter du même code lorsque cette dernière doit être établie.