La déclaration provisoire prévue au 2 de l'article 167 du code général des impôts fait apparaître distinctement sur un formulaire spécial délivré par l'administration le montant des plus-values en report et des plus-values constatées, mentionnées respectivement au 1 bis du même article et à l'article 167 bis du code précité, ainsi que les éléments nécessaires à leur détermination.

Cette déclaration spéciale indique en outre la date du transfert du domicile hors de France et l'adresse du nouveau domicile fiscal.

Les contribuables qui entendent bénéficier du sursis de paiement prévu au II de l'article 167 bis du code général des impôts en font la demande sur la déclaration spéciale prévue au premier alinéa. Celle-ci comporte le nom ou la dénomination sociale ainsi que l'adresse du représentant fiscal désigné par le contribuable. Ce représentant s'engage, sur la même déclaration, à remplir les formalités et obligations qui lui incombent en vertu des dispositions du 1 du II de l'article précité.