Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

M. B... A... a demandé au tribunal administratif de Pau de condamner solidairement le centre hospitalier de Mont-de-Marsan et l'assureur de ce dernier, la société CNA Insurance Company, à lui verser une somme globale de 124 770 euros en réparation des préjudices qu'il estime avoir subis du fait de l'infection nosocomiale contractée à la suite de l'opération chirurgicale dont il a bénéficié le 14 juin 2017 au sein de cet établissement de santé.

Par un jugement n° 2101378 du 20 juillet 2023, le tribunal administratif de Pau a condamné solidairement le centre hospitalier de Mont-de-Marsan et la société CNA Insurance Company à verser d'une part, à M. A... une somme de 61 772 euros en réparation de ses préjudices et, d'autre part, à la Mutualité sociale agricole Sud Aquitaine une somme de 59 547,66 euros au titre des débours exposés pour le compte de son assuré social ainsi que la somme de 1 162 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion. Le tribunal, par le même jugement, a rejeté le surplus des conclusions de la demande.

Procédure devant la cour :

Par une requête et un mémoire, enregistrés le 8 septembre 2023 et le 14 février 2025, le centre hospitalier de Mont-de-Marsan et la société CNA Insurance Compagny, représentés par Me Zandotti, demandent à la cour :

1°) d'annuler ce jugement du tribunal administratif de Pau du 20 juillet 2023 en tant qu'il a prononcé des condamnations à son encontre ;

2°) de rejeter, dans cette mesure, la demande de M. A... et de la Mutualité sociale agricole ;

3°) de mettre à la charge de M. A... le versement de la somme de 1 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;

4°) à titre subsidiaire, de restreindre les indemnités allouées à M. A... et à la MSA.

Il soutient que :
- M. A... ne rapporte pas la preuve qui lui incombe du caractère nosocomial de l'infection dont il a été victime ; cette infection est apparue entre 29 jours et 5 semaines après l'opération et résulte d'une cause extérieure et étrangère aux soins dispensés au sein du centre hospitalier, comme l'ont relevé les experts ;
- à titre subsidiaire, les demandes indemnitaires formulées par M. A... doivent être ramenées à de plus justes proportions en application du barème de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM), notamment s'agissant de l'incidence professionnelle et du préjudice esthétique permanent ; en outre, il n'est pas fondé à solliciter d'indemnité au titre des frais d'assistance à expertise et de la perte de gains professionnels, laquelle n'est pas imputable à cet accident ;
- la somme de 14 554,45 euros demandée par la MSA n'est pas justifiée ni celle concernant les indemnités journalières.

Par des mémoires en défense, enregistrés le 20 septembre 2024 et le 27 février 2025, M. A..., représenté par Me Pigeanne, demande à la cour :

1°) de rejeter la requête du centre hospitalier de Mont-de-Marsan et de la société CNA Insurance Company ;

2°) à titre principal et par la voie de l'appel incident, de majorer la condamnation prononcée à l'encontre du centre hospitalier de Mont-de-Marsan et de la société CNA Insurance Company en la portant à la somme totale de 194 658,53 euros, et de lui accorder les intérêts sur cette somme à compter de la date d'introduction de l'instance ;

3°) à titre subsidiaire et par la voie de l'appel provoqué, de condamner l'ONIAM à lui verser une indemnité d'un montant total de 194 658,53 euros, et de lui accorder les intérêts sur cette somme à compter de la date d'introduction de l'instance ;

4°) à titre principal, de mettre à la charge du centre hospitalier de Mont-de-Marsan et de la société CNA Insurance Company le versement de la somme de 5 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ainsi que les dépens ;

5°) à titre subsidiaire, de mettre à la charge de l'ONIAM le versement de la somme de 5 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ainsi que les dépens.

Il soutient que :

- son infection présente un caractère nosocomial dès lors qu'elle est survenue dans les trente jours suivant l'opération et qu'elle est associée aux soins prodigués ; il n'est d'ailleurs pas démontré que l'infection aurait une autre cause que la prise en charge ;
- subsidiairement, il pourra être indemnisé dans le cadre de la solidarité nationale dès lors que la probabilité de survenance de cette infection était faible, de l'ordre de 3,4 %, et que cette infection l'a contraint à arrêter définitivement son activité de bûcheron et à rester en arrêt jusqu'au 3 juin 2019 ;
- il est fondé à solliciter la somme de 4 533,44 euros au titre de sa perte de salaire ;
- l'indemnité allouée au titre de l'assistance par tierce personne doit être portée à 12 610 euros en retenant un taux horaire moyen de 25 euros ;
- les indemnités au titre de l'incidence professionnelle, laquelle ne saurait être forfaitaire, du déficit fonctionnel temporaire, des souffrances endurées, du préjudice esthétique temporaire, du déficit fonctionnel permanent, du préjudice d'agrément et du préjudice esthétique permanent doivent être portées respectivement à 53 620,09 euros, 15 235 euros, 35 000 euros, 20 000 euros, 25 000 euros, 15 000 euros et 10 000 euros.


Par des mémoires, enregistrés le 29 octobre 2024 et les 27 février et 6 mars 2025, la MSA Sud Aquitaine, représentée par Me Pillet, demande à la cour :

1°) de rejeter la requête du centre hospitalier de Mont-de-Marsan et de la société CNA Insurance Compagny ;

2°) de porter la somme qui lui a été allouée au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion à 1 191 euros, de lui accorder les intérêts légaux sur les sommes mises à la charge du centre hospitalier de Mont-de-Marsan et de la société CNA Insurance Compagny à compter de l'arrêt à intervenir et de lui accorder la capitalisation des intérêts en application des dispositions de l'article 1 343-2 du code civil ;

3°) de mettre à la charge du centre hospitalier de Mont-de-Marsan et de la société CNA Insurance Company le versement de la somme de 1 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

- sa créance s'élève à 59 547,66 euros selon le détail des frais établis par son médecin conseil ;
- le calcul des indemnités journalières a été effectué en considération des arrêts de travail mentionnés dans le rapport d'expertise ; celles-ci lui sont dues alors même que la victime ne demanderait pas réparation de son préjudice professionnel ;

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique ;
- le code de la sécurité sociale ;
- l'arrêté du 24 décembre 2025 relatif aux montants minimal et maximal de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale pour l'année 2026 ;
- le code de justice administrative.


Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de Mme Ladoire,
- les conclusions de Mme Pruche-Maurin, rapporteure publique,
- et les observations de Me Eskenazi, représentant le centre hospitalier de Mont-de-Marsan et de la société CNA Insurance Compagny, et de Me Pigeanne, représentant M. A....


Considérant ce qui suit :

1. À la suite d'une fracture fermée de l'extrémité inférieure du tibia et du péroné droits, M. A... a subi, le 14 décembre 2016, une réduction de cette fracture avec ostéosynthèse par plaque à la Polyclinique de l'Adour à Aire-sur-l'Adour (Landes). Le 10 mai 2017, une nouvelle chute à son domicile lui a occasionné une fracture itérative de la jambe droite et une atteinte du matériel d'ostéosynthèse. M. A... a alors été pris en charge par le service de chirurgie orthopédique du centre hospitalier de Mont-de-Marsan, au sein duquel il a subi deux interventions chirurgicales, le 15 mai 2017, en vue de procéder à l'ablation du matériel d'ostéosynthèse endommagé par sa chute et à la mise en place d'un fixateur externe, et, le 14 juin 2017, afin de procéder à l'enclouage centromédullaire du tibia. M. A... a regagné son domicile le 16 juin suivant. Il a présenté, le 13 juillet suivant, des signes d'infection, sous la forme d'un retard de cicatrisation et d'un écoulement purulent. L'évolution de cette infection a été marquée par un écoulement séro-sanglant par l'un des orifices d'une des fiches du fixateur externe le 21 juillet 2017, puis par une ostéite aiguë à staphylocoque doré méti-S. M. A..., dont l'état de santé a été regardé comme consolidé le 3 juin 2019, a saisi le juge des référés judiciaire d'une demande d'expertise. Le collège d'experts composé d'un infectiologue et d'un chirurgien orthopédiste, désigné par le juge des référés du tribunal judiciaire de Mont-de-Marsan, a déposé son rapport le 14 octobre 2019. Par un courrier du 13 avril 2021, M. A... a sollicité, auprès du centre hospitalier de Mont-de-Marsan, l'indemnisation de ses préjudices. À défaut de réponse, il a demandé au tribunal administratif de Pau de condamner cet établissement hospitalier et son assureur, la société CNA Insurance Compagny, à l'indemniser des préjudices qu'il estime avoir subis du fait de cette infection nosocomiale. Par un jugement du 20 juillet 2023, ce tribunal, après avoir mis l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) hors de cause, a condamné solidairement le centre hospitalier de Mont-de-Marsan et la société CNA Insurance Company à verser, d'une part, à M. A... une somme de 61 772 euros en réparation de ses préjudices et, d'autre part, à la Mutualité sociale agricole Sud Aquitaine (MSA) une somme de 59 547,66 euros au titre des débours exposés pour le compte de son assuré social ainsi que celle de 1 162 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion.

2. Le centre hospitalier de Mont-de-Marsan et la société CNA Insurance Compagny relèvent appel de ce jugement. Par la voie de l'appel incident, M. A... demande à la cour de majorer la condamnation prononcée à l'encontre de cet établissement hospitalier et de son assureur en la portant à la somme totale de 194 658,53 euros et de lui accorder les intérêts sur cette somme à compter de la date d'introduction de l'instance. À titre subsidiaire et par la voie de l'appel provoqué, il demande la condamnation de l'ONIAM à lui verser la somme totale de 194 658,53 euros et de lui accorder les intérêts sur cette somme à compter de la date d'introduction de l'instance. La MSA a également présenté des conclusions incidentes par laquelle elle sollicite la majoration de la somme due au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion ainsi que le versement des intérêts à compter de la notification de l'arrêt et leur capitalisation.




Sur la responsabilité du centre hospitalier de Mont-de-Marsan :

3. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère. (...) ". Selon l'article R. 6111-6 du même code : " Les infections associées aux soins contractées dans un établissement de santé sont dites infections nosocomiales ".

4. Pour l'application de ces dispositions, doit être regardée comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d'un patient et qui n'était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s'il est établi qu'elle a une autre origine que la prise en charge.

5. Il résulte de l'instruction que les signes de l'infection dont a été victime M. A... ont été observés entre les 13 et 21 juillet 2017, date à laquelle l'épanchement séro-muqueux au niveau de l'un des orifices des fiches du fixateur externe est devenu purulent, et que la bactérie Staphyloccocus aureus a ensuite été identifiée à l'occasion des prélèvements réalisés le 23 juillet suivant. Or, il résulte de l'instruction, et en particulier du prélèvement effectué le 14 mai 2017, en peropératoire, lors de la mise en place du fixateur externe, que cette infection n'était ni présente ni en incubation lorsque M. A... a été pris en charge. À l'occasion de la seconde intervention, qui a eu lieu le 14 juin 2017, n'a pas davantage été caractérisé de signe d'infection. Si le centre hospitalier de Mont-de-Marsan ne conteste pas que cette infection est apparue au décours de la prise en charge du patient, laquelle avait débuté, concernant la seconde intervention, le 14 juin 2017, il soutient, en se fondant sur le rapport d'expertise, qu'elle n'est pas imputable aux soins qu'il a reçus au sein de l'établissement mais à une cause étrangère ayant consisté en une contamination rétrograde de la diaphyse tibiale à son domicile.

6. Pour contester cette allégation, M. A... fait tout d'abord valoir que cette infection nosocomiale pourrait être liée à la première intervention chirurgicale qu'il a subie le 14 décembre 2016. S'il résulte de l'instruction que, cinq jours après cette intervention, il a effectivement souffert d'un érysipèle au niveau de la cheville gauche, il n'est pas contesté que la simple administration d'antibiotiques durant une semaine a permis de remédier à cette infection et que l'aspect inflammatoire observé le 11 mai, en peropératoire, ne pouvait donc être imputé qu'à sa chute survenue la veille. Dans ces conditions, et à défaut pour la cicatrice d'avoir présenté une désunion ou une fistulisation, cette première infection subie par l'intéressé en décembre 2016 ne saurait être imputée au staphylocoque doré responsable de l'infection en litige. M. A... ne saurait davantage soutenir que cette infection aurait été contractée lors du retrait du matériel d'ostéosynthèse et la mise en place du fixateur externe le 15 mai 2017 dès lors que la protéine C réactive (CRP) était à un taux de 0,5 mg/L le 27 mai suivant, soit deux semaines après cette opération. Enfin, l'intimé soutient qu'il aurait finalement souffert d'une infection centromédullaire et non d'une contamination rétrograde en précisant que le liquide séro-sanglant à l'intérieur du canal médullaire du tibia serait devenu purulent et aurait été drainé par les orifices osseux créés par les fiches du fixateur avant de s'écouler vers l'extérieur après avoir traversé le tissu cicatriciel au niveau des points de pénétration de ces fiches. Toutefois, les experts relèvent que l'écoulement séro-sanglant observé dès le 22 juin 2017, qui n'était pas purulent, ne pouvait être le signe d'une infection dès lors qu'entre le 22 juin et le 13 juillet 2017, la CRP de l'intéressé oscillait entre 13,2 et 12,3 mg/l, ce qui, compte tenu de ce taux et de la cinétique de son évolution, ne paraît pas compatible avec une infection à staphylocoque doré méti-S. En outre, les experts expliquent cet écoulement par le retard de cicatrisation de l'intéressé, lui-même consécutif à son tabagisme actif, qui a engendré une mauvaise vascularisation du foyer de fracture. Les experts en infèrent qu'à l'occasion des soins réalisés à son domicile s'est produit une contamination rétrograde post-opératoire. Dans ces conditions, et bien que cette infection soit apparue au décours de l'intervention et que le germe l'ayant provoquée n'était ni présent ni en incubation au début de la prise en charge de l'intéressé, le centre hospitalier de Mont-de-Marsan rapporte la preuve que cette infection trouve son origine dans une cause étrangère à sa prise en charge au sens de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique. Par suite, il est fondé à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif a retenu sa responsabilité.
7. Il appartient à la cour, saisie de l'ensemble du litige par l'effet dévolutif de
l'appel, d'examiner les conclusions de M. A... dirigées contre l'ONIAM.

Sur les conclusions de M. A... dirigées contre l'ONIAM :

8. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " II. - Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. / Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret. ". Selon l'article D. 1 142-1 du même code : " Le pourcentage mentionné au dernier alinéa de l'article L. 1142-1 est fixé à 24 %. / Présente également le caractère de gravité mentionné au II de l'article L. 1142-1 un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ayant entraîné, pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois, un arrêt temporaire des activités professionnelles ou des gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à un taux de 50 %. / A titre exceptionnel, le caractère de gravité peut être reconnu : 1° Lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l'activité professionnelle qu'elle exerçait avant la survenue de l'accident médical, de l'affection iatrogène ou de l'infection nosocomiale ; 2° Ou lorsque l'accident médical, l'affection iatrogène ou l'infection nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d'ordre économique, dans ses conditions d'existence ".

9. Il résulte de ce qui a été dit précédemment que l'infection dont a souffert M. A... trouve son origine dans les soins pratiqués à son domicile et ne présente donc pas un caractère nosocomial. Par suite, les conclusions de M. A... dirigées contre l'ONIAM ne peuvent qu'être rejetées.



Sur les conclusions de la MSA :

10. Aux termes de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale : " Lorsque, sans entrer dans les cas régis par les dispositions législatives applicables aux accidents du travail, la lésion dont l'assuré social ou son ayant droit est atteint est imputable à un tiers, l'assuré ou ses ayants droit conserve contre l'auteur de l'accident le droit de demander la réparation du préjudice causé, conformément aux règles du droit commun, dans la mesure où ce préjudice n'est pas réparé par application du présent livre ou du livre Ier. / Les caisses de sécurité sociale sont tenues de servir à l'assuré ou à ses ayants droit les prestations prévues par le présent livre et le livre Ier, sauf recours de leur part contre l'auteur responsable de l'accident dans les conditions ci-après. / Les recours subrogatoires des caisses contre les tiers s'exercent poste par poste sur les seules indemnités qui réparent des préjudices qu'elles ont pris en charge, à l'exclusion des préjudices à caractère personnel. Conformément à l'article 1346-3 du code civil, la subrogation ne peut nuire à la victime subrogeante, créancière de l'indemnisation, lorsqu'elle n'a été prise en charge que partiellement par les prestations sociales ; en ce cas, l'assuré social peut exercer ses droits contre le responsable, par préférence à la caisse subrogée. (...) ".

11. Il résulte de ce qui a été dit précédemment que l'hospitalisation de M. A... à compter du 24 juillet 2017 ne résulte pas d'une infection à caractère nosocomial. La MSA n'est dès lors fondée à demander le remboursement ni des dépenses de santé qu'elle a exposées dans le cadre de la prise en charge de ce dernier ni des indemnités journalières qu'elle lui a versées. Par suite, le centre hospitalier de Mont-de-Marsan et son assureur sont fondés à demander l'annulation du jugement en tant qu'il les a condamnés à verser à la MSA la somme de 59 547,66 euros et celle de 1 162 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion.

12. Il résulte de tout ce qui précède, d'une part, que le centre hospitalier de Mont-de-Marsan et la société CNA Insurance Company sont fondés à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Pau les a condamnés à verser des indemnités à M. A... et la MSA, et, d'autre part, que les conclusions incidentes de M. A... dirigées contre ce centre hospitalier et son assureur ainsi que ses conclusions dirigées contre l'ONIAM doivent être rejetées.

Sur les frais d'expertise judiciaire :
13. Aux termes de l'article R. 761-1 du code de justice administrative : " Les dépens comprennent les frais d'expertise, d'enquête et de toute autre mesure d'instruction dont les frais ne sont pas à la charge de l'Etat. Sous réserve de dispositions particulières, ils sont mis à la charge de toute partie perdante sauf si les circonstances particulières de l'affaire justifient qu'ils soient mis à la charge d'une autre partie ou partagés entre les parties (...) ".
14. Dans les circonstances de l'espèce, il y a lieu de mettre à la charge définitive du centre hospitalier de Mont-de-Marsan et de son assureur, la société CNA Insurance Company, les frais de l'expertise ordonnée par le juge des référés du tribunal de grande instance de Mont-de-Marsan du 2 août 2018.
Sur les frais liés au litige :

15. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce qu'il soit fait droit aux conclusions présentées par M. A... et la MSA, parties perdantes, sur leur fondement.

16. Il n'y a pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, de faire droit aux conclusions présentées par le centre hospitalier de Mont-de-Marsan sur le fondement de ces dispositions.



DÉCIDE :
Article 1er : Le jugement du 20 juillet 2023 du tribunal administratif de Pau est annulé.
Article 2 : Les frais de l'expertise ordonnée le 2 août 2018 par le juge des référés du tribunal de grande instance de Mont-de-Marsan sont mis à la charge définitive du centre hospitalier de Mont-de-Marsan et de la société CNA Insurance Company.
Article 3 : Le surplus de la demande présentée par M. A... et la demande présentée par la MSA devant le tribunal administratif de Pau sont rejetés.
Article 4 : Le surplus des conclusions des parties est rejeté.
Article 5 : Le présent arrêt sera notifié au centre hospitalier de Mont-de-Marsan, à la société CNA Insurance Company, à M. B... A..., à la Mutualité sociale agricole sud Aquitaine et à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.
Délibéré après l'audience du 5 mars 2026 à laquelle siégeaient :

M. Rey-Bèthbéder, président,
Mme Ladoire, présidente-assesseure,
M. Henriot, conseiller.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 26 mars 2026.
La rapporteure,
S. LADOIRE
Le président,
É. REY-BÈTHBÉDER
La greffière,
S. LARRUE La République mande et ordonne à la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, ce qui la concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

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N° 23BX02403