DE PRIME D'AMÉNAGEMENT DU TERRITOIRE

I. - Renseignements sur le demandeur

A. - En cas d'entreprise existante

Identité :

- dénomination ;

- forme juridique ;

- adresse du siège social ;

- numéro de SIREN et numéro de SIRET ;

- identité(s) du(es) dirigeant(s) ;

- identité, qualité et adresse postale et téléphonique de la personne à contacter.

Caractéristiques :

- nature de l'activité (mention du code NAF) ;

- évolution des ventes, marché intérieur et exportation depuis trois ans ;

- liste des principaux clients avec leur part de chiffre d'affaires ;

- structures financières :

- montant du capital ;

- répartition du capital (noms et nationalités des actionnaires, nombre d'actions détenues) ;

- total des trois derniers bilans ;

- montants des trois derniers chiffres d'affaires ;

- banquiers habituels ;

- crédits en cours (établissements prêteurs) ;

- aides publiques obtenues au cours des cinq dernières années ;

- installations actuelles :

- localisation et description ;

- investissements des trois dernières années ;

- effectifs :

- répartition, par établissement le cas échéant, des effectifs de la société à la date de la demande ;

- répartition, pour le(s) établissement(s) concerné(s) des effectifs par type de contrat (indéterminé, déterminé, temporaire, de qualification, etc.) à la date de la demande et pour les trois années précédentes à la même date.

B. - En cas de création d'entreprise

Renseignements sur le ou les promoteurs du projet : identité et carrière professionnelle.

Dénomination de l'entreprise nouvelle.

Forme juridique.

Adresse du siège social.

Montant et répartition du capital.

II. - Renseignements sur le programme

A. - Raisons et objectifs du programme

(étude de marché éventuelles)

B. - Nature du projet

Préciser s'il s'agit d'une :

- création ;

- extension ;

- décentralisation ;

- conversion ;

- reprise.

C. - Localisation

Adresse précise (si elle est déjà connue), commune, département.

Raisons du choix du site.

D. - Période de réalisation

Date de début et de fin de programme (trois ans au maximum).

E. - Moyens à mettre en oeuvre

Eléments immobiliers (caractéristiques, superficie).

Eléments mobiliers (caractéristiques, origine).

Modalités de réalisation (achat, construction, location-vente, crédit-bail ou location des locaux, achat, location-vente, crédit-bail ou location du matériel).

Coût d'acquisition (hors taxes) ou de location (loyer annuel) des divers éléments du programme.

Calendrier des réalisations (trois ans au maximum).

F. - Actions de formation et de reclassement envisagées

Modalités, effectifs concernés et coût indicatif.

III. - Résultats attendus dans les délais du programme

A. - Chiffres d'affaires et résultats nets prévisionnels

B. - Incidences sur les emplois

Nombre d'emplois : créés ;

- transférés ;

- maintenus ;

- concernés par la conversion ;

- supprimés ;

- calendrier annuel reprenant les éléments précités, en détaillant les qualifications ;

- reclassements éventuels.

IV. - Plan de financement

ANNÉE de la demande

...mois

1re

2e

3e

TOTAL

Besoins

1. Frais de premier établissement

2. Achat de terrain

3. Construction d'immeubles

4. Acquisition de matériel et de fonds de commerce (1)

5. Installations et aménagements

6. Acquisition de matériel et d'outillage

7. Achat de titres en cas de reprise

Total des investissements du programme (hors T.V.A.)

8. Investissements hors programme (hors T.V.A.)

9. Accroissement du fonds de roulement

10. Distribution de dividendes

11. Echéances de crédits

Total des besoins

Ressources

1. Apports en fonds propres (en capital ou comptes courants bloqués)

2. Réalisation d'actifs

3. Capacité d'autofinancement (M.B.A.)

4. Prélèvements sur fonds de roulement

5. Crédit-bail (2)

6. Prêts à long terme

7. Crédits à moyen terme

8. Aides de l'Etat :

Prime d'aménagement du territoire

Prêt ordinaire ou participatif

Autres aides de l'Etat

9. Aides des régions et des collectivités locales

10. Autres aides publiques

Total des ressources

(1) Le coût d'acquisition du fonds de commerce est à retrancher du programme primaire.

(2) A préciser.

V. - Engagement de l'entreprise

M. agissant:

- en son nom personnel

- pour le compte de la société en tant que,

s'engage à réaliser l'opération pour laquelle l'aide est demandée dans les conditions et délais prévus à la présente demande.

Cet engagement comporte notamment l'obligation de communiquer aux services de l'emploi tous les renseignements utiles concernant le plan de recrutement avant la mise en oeuvre et à réserver, le moment venu, aux demandeurs d'emplois présentés par ces services, une priorité d'embauche définie d'un commun accord, dans le cadre d'une convention conclue avec la direction départementale du travail et de l'emploi.

A , le

Signature