Les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d'accident du travail et de maladie professionnelle, à l'exclusion des contestations régies par l'article 193 du Code de la sécurité sociale donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions fixées par les articles suivants.

Les contestations sont soumises à un médecin expert désigné, d'un commun accord, par le médecin traitant et le médecin conseil ou, à défaut d'accord, par le directeur départemental de la santé, sur une liste établie par lui, après avis du ou des syndicats professionnels de praticiens intéressés et du conseil d'administration de la caisse régionale de sécurité sociale. Le directeur départemental de la santé avise immédiatement la caisse de la désignation de l'expert.

Toutefois, pour les catégories de cas déterminées par un arrêté conjoint du ministre du travail, du ministre de l'agriculture et du ministre des finances et des affaires économiques, les contestations sont soumises à un comité de trois médecins, comprenant le médecin expert, le médecin conseil de la caisse primaire ou de la caisse régionale d'assurance maladie ou de la caisse de mutualité sociale agricole et le médecin traitant.

Les fonctions d'expert ne peuvent être remplies par : le médecin qui a soigné le malade ou la victime, un médecin attaché à l'entreprise, ni par le médecin conseil de la caisse primaire ou de la caisse régionale d'assurance maladie ou de la caisse agricole.

L'expertise prévue à l'article 2 ci-dessus est pratiquée soit à la demande de la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, soit sur l'initiative de la caisse primaire ou de la caisse régionale d'assurance maladie. La victime peut toujours, même lorsque la matérialité de l'accident est contestée, requérir une expertise médicale. La caisse doit y faire procéder lorsque la contestation dont elle est saisie porte sur une question d'ordre médical.

En matière d'assurance maladie, l'expertise prévue ci-dessus est effectuée à la demande de l'assuré. Cette demande doit être présentée dans le délai d'un mois à compter de la date de la décision contestée.

Le malade ou la victime qui requiert une expertise présente une demande écrite, précisant l'objet de la contestation et indiquant le nom et l'adresse de son médecin traitant. Cette demande est adressée par lettre recommandée ou déposée contre récépissé au guichet de la caisse.

En vue de la désignation du médecin expert, le service du contrôle médical de la caisse est tenu de se mettre en rapport avec le médecin traitant dans les trois jours qui suivent :

Soit la date où est apparue une contestation d'ordre médical ;

Soit la réception de la demande d'expertise formulée par la victime ;

Soit la notification du jugement prescrivant l'expertise.

Dès qu'elle est informée de la désignation du médecin expert, la caisse établit un protocole mentionnant obligatoirement :

L'avis du médecin traitant nommément désigné ;

L'avis du médecin conseil ;

Lorsque l'expertise est demandée par le malade ou la victime, les motifs invoqués à l'appui de la demande ;

La mission confiée à l'expert ou au comité et l'énoncé précis des questions qui lui sont posées.

La caisse adresse au médecin expert la demande d'expertise obligatoirement accompagnée de ce protocole, par pli recommandé avec demande d'avis de réception.

Le médecin expert, ou le comité, informe immédiatement le malade ou la victime des lieu, date et heure de l'examen. Dans le cas où l'expertise est confiée à un seul médecin expert, celui-ci doit aviser le médecin traitant et le médecin conseil qui peuvent assister à l'expertise.

Le médecin expert ou le comité procède à l'examen du malade ou de la victime, dans les cinq jours suivant la réception du protocole visé ci-dessus, au cabinet de l'expert ou à la résidence du malade ou de la victime si ceux-ci ne peuvent se déplacer.

Le médecin expert ou le comité établit immédiatement les conclusions motivées en double exemplaire et adresse, dans un délai maximum de quarante-huit heures, l'un des exemplaires à la victime de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle, l'autre à la caisse d'assurance maladie (service du contrôle médical).

En ce qui concerne les bénéficiaires de l'assurance maladie, les conclusions sont communiquées dans le même délai au médecin traitant et à la caisse d'assurance maladie.

Le rapport du médecin expert ou du comité comporte :

le rappel du protocole visé ci-dessus, l'exposé des constatations qu'il a faites au cours de son examen, la discussion des points qui lui ont été soumis et les conclusions motivées visées aux alinéas précédents.

Le médecin expert ou le comité dépose son rapport au service du contrôle médical avant l'expiration du délai d'un mois à compter de la date à laquelle ledit expert a reçu le protocole, à défaut de quoi il est pourvu au remplacement de l'expert à moins qu'en raison des circonstances particulières à l'expertise, la prolongation de ce délai n'ait été obtenue.

La caisse adresse immédiatement une copie intégrale du rapport soit à la victime de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle, soit au médecin traitant du malade.

La caisse doit prendre une décision et la notifier au malade ou à la victime dans un délai maximum de quinze jours suivant la réception des conclusions motivées.

Quand l'avis technique de l'expert ou du comité prévu à l'article 2 a été pris dans les conditions fixées par le présent décret, et notamment conformément aux prescriptions du cinquième alinéa de l'article 5, il s'impose à l'intéressé comme à la caisse ainsi qu'à la juridiction compétente.

La décision de la caisse, prise à la suite de l'avis de l'expert ou du comité, est exécutoire par provision, nonobstant toute contestation.

Les frais de déplacement du malade ou de la victime qui doit quitter la commune de sa résidence ou celle de son lieu de travail pour répondre à la convocation du médecin expert ou du comité sont payés d'après le tarif prévu à l'article 295 du Code de la sécurité sociale.

Les honoraires dus au médecin expert à l'occasion des examens prévus à l'article 2 ainsi que ses frais de déplacement sont réglés d'après le tarif fixé par un arrêté du ministre du travail, du ministre de la santé publique et de la population et du ministre des finances et des affaires économiques.

Le même arrêté fixe le tarif des honoraires, ainsi que des frais de déplacement dus au médecin traitant en matière d'accident du travail ou de maladie professionnelle. Il en est de même en matière d'assurance maladie lorsque le médecin traitant fait partie du comité visé à l'article 2.

Ces dépenses sont à la charge de la caisse primaire ou de la caisse régionale d'assurance maladie ou de la caisse de mutualité sociale agricole. Toutefois, la caisse intéressée peut demander à la juridiction compétente de mettre à la charge du malade ou de la victime tout ou partie des honoraires et frais correspondant aux examens et expertises prescrits à sa requête lorsque sa contestation est manifestement abusive.

En cas de litiges relatifs aux soins dentaires ou à la prothèse dentaire, les dispositions visant les médecins sont applicables aux praticiens en matière dentaire.

Les articles 402, 486 et 487 du Code de la sécurité sociale sont abrogés.

Les dispositions du présent décret s'appliquent au régime général de la sécurité sociale, au régime de la mutualité sociale agricole et, en ce qui concerne les accidents du travail en agriculture, aux départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle.

Elles sont également applicables aux divers régimes spéciaux avec les adaptations nécessaires déterminées par arrêté du ministre du travail.

Un arrêté du ministre du travail et du ministre de l'agriculture fixera en tant que de besoin les modalités d'application du présent décret, qui entrera en vigueur en même temps que l'ordonnance relative au contentieux de la sécurité sociale.