Sans préjudice des dispositions des articles L. 286-1 et L. 293 du code de la sécurité sociale, le contrôle médical a pour mission notamment de donner des avis d'ordre médical sur l'appréciation faite par le médecin traitant de l'état de santé et de la capacité de travail des bénéficiaires de la législation de sécurité sociale, sur les moyens thérapeutiques et les appareillages mis en oeuvre, sur la prévention de l'invalidité et la possibilité de rééducation professionnelle et sur la constatation des abus en matière de soins, d'interruption de travail et d'application de la tarification des honoraires.

Ces avis, lorsqu'ils ont un caractère médical et portent sur des cas individuels, s'imposent aux organismes d'assurance maladie.

Le service du contrôle médical procède en outre à une analyse, sur le plan médical, de l'activité des établissements entrant dans le champ d'application de l'article L. 279-1 du code de la sécurité sociale et dans lesquels sont admis des bénéficiaires de l'assurance maladie. Cette analyse est destinée à s'assurer que les frais d'hospitalisation sont mis à la charge de l'assurance maladie dans le respect des dispositions législatives et réglementaires qui régissent la couverture de ce risque.

Le service du contrôle médical exerce sa mission dans les conditions définies par le présent décret et par le décret n° 84-1042 du 28 novembre 1984.

La caisse nationale de l'assurance maladie organise et dirige le contrôle médical du régime général de la sécurité sociale.

Le contrôle médical constitue un service national. Il est confié à des médecins conseils, chirurgiens-dentistes conseils et pharmaciens conseils.

Pour la direction du service du contrôle médical, le directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie est assisté d'un médecin conseil national et d'un médecin conseil national adjoint. Des praticiens conseils peuvent se voir confier à l'échelon national certaines attributions ou missions d'ordre technique.

Dans chaque région, le contrôle médical est placé sous la direction d'un médecin conseil régional, assisté d'un médecin conseil régional adjoint, et éventuellement de praticiens conseils auxquels il peut confier certaines attributions ou missions d'ordre technique. Le médecin conseil régional et le médecin conseil régional adjoint remplissent les fonctions de conseiller technique de l'ensemble des caisses d'assurance maladie de leur région, notamment en matière d'action sanitaire et sociale. Le médecin conseil régional établit, chaque année, le rapport d'activité du contrôle médical pour la région. Ce rapport est adressé à la caisse nationale, au directeur régional chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de la sécurité sociale.

Le médecin conseil régional ou le médecin conseil régional adjoint est invité aux séances du conseil d'administration de la caisse régionale d'assurance maladie et des commissions ayant reçu délégation de ce conseil, sauf lorsque ces organismes délibèrent sur des problèmes individuels concernant le personnel de direction et sur le statut du personnel.

Dans chaque circonscription de caisse primaire d'assurance maladie, l'échelon local du contrôle médical est dirigé par un médecin conseil chef de service. L'échelon local dispose d'agents visiteurs des malades. Le médecin conseil chef de service établit, chaque année, un rapport d'activité qu'il adresse au médecin conseil régional pour transmission à la caisse nationale : ce rapport est communiqué à la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle fonctionne l'échelon local du contrôle médical. La caisse primaire intéressée peut adresser ses observations éventuelles à la caisse nationale : elle peut également saisir, à tout moment, la caisse nationale de ses observations concernant le fonctionnement de l'échelon local du contrôle médical ; elle les communique au médecin conseil régional. Le médecin conseil chef de service est invité aux séances du conseil d'administration de la caisse primaire d'assurance maladie et des commissions ayant reçu délégation de ce conseil, sauf lorsque ces organismes délibèrent sur des problèmes individuels concernant le personnel de direction et sur le statut du personnel.

Le médecin conseil national et le médecin conseil national adjoint sont nommés par arrêtés du ministre des affaires sociales après consultation du haut comité médical de la sécurité sociale.

Les médecins conseils régionaux et les médecins conseils régionaux adjoints sont nommés par le directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie sur la proposition du médecin conseil national. Ils sont choisis sur une liste de trois noms établie par le haut comité médical de la sécurité sociale lors de chaque vacance de poste.

Les médecins conseils chefs de service sont nommés par le directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie sur la proposition du médecin conseil national. Ils sont choisis parmi les candidats qui ont fait l'objet d'une inscription sur un tableau d'avancement établi chaque année dans les conditions fixées par le décret prévu à l'article 5 ci-dessous.

Les médecins conseils, chirurgiens-dentistes conseils et pharmaciens conseils sont nommés par le directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie, sur la proposition du médecin conseil national. Ils sont choisis sur une liste d'aptitude nationale établie sur épreuves et sur titres dans les conditions fixées par un arrêté du ministre des affaires sociales, pris après avis du haut comité médical de la sécurité sociale. Cette liste peut comprendre des médecins omnipraticiens ou spécialistes. Les médecins, chirurgiens-dentistes et pharmaciens recrutés par la caisse nationale de l'assurance maladie sont titularisés après avoir effectué un stage dans les conditions fixées par le ministre des affaires sociales sur proposition du haut comité médical de la sécurité sociale.

Les règles de fonctionnement du service du contrôle médical sont établies par la caisse nationale de l'assurance maladie après avis du haut comité médical de la sécurité sociale.

Un décret pris sur le rapport du ministre des affaires sociales et du ministre de l'économie et des finances fixe le statut de droit privé des praticiens conseils chargés du service du contrôle médical du régime général de la sécurité sociale.

La caisse nationale de l'assurance maladie est tenue d'organiser des stages périodiques d'information et de perfectionnement à l'intention des praticiens conseils titulaires après avis du haut comité médical de la sécurité sociale.

Le personnel des échelons régionaux et locaux du contrôle médical autre que les praticiens conseils est rattaché à la caisse nationale de l'assurance maladie. Il est placé sous un régime de droit privé défini conformément aux dispositions de l'article 60 de l'ordonnance susvisée du 21 août 1967.

Toutefois, jusqu'à une date fixée par décret pris sur le rapport du ministre des affaires sociales et du ministre de l'économie et des finances, ce personnel est constitué par des agents mis à la disposition de l'échelon régional du contrôle médical par les caisses régionales d'assurance maladie. Il est soumis aux mêmes conditions de travail et de rémunération que le personnel relevant des services administratifs de ces organismes.

Sous l'autorité du directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie, le médecin conseil régional fixe l'organisation du travail dans les services de l'échelon régional et des échelons locaux du contrôle médical de sa région après consultation, selon le cas, du directeur de la caisse régionale ou du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie. Le médecin conseil régional a autorité sur le personnel mentionné à l'alinéa précédent. Dans le cadre des dispositions qui régissent ce personnel, il prend toute décision d'ordre individuel que comporte sa gestion.

Les opérations de recettes et de dépenses afférentes au service national du contrôle médical sont retracées dans un budget établi dans les conditions fixées par les arrêtés mentionnés à l'alinéa 2 de l'article 59 du décret n° 67-1230 du 22 décembre 1967 et s'exécutent soit à l'échelon national, soit à l'échelon régional.

En ce qui concerne les opérations intéressant chaque échelon régional, le médecin conseil régional établit les prévisions de dépenses et les fait parvenir à la caisse nationale de l'assurance maladie. Il les communique au conseil d'administration de la caisse régionale d'assurance maladie et au directeur régional de la sécurité sociale.

La caisse nationale de l'assurance maladie arrête le budget du service national du contrôle médical. Elle notifie à chaque médecin conseil régional les crédits mis à sa disposition.

Les opérations financières et comptables des échelons régionaux du contrôle médical sont exécutées par le médecin conseil régional, ordonnateur secondaire, et l'agent comptable de la caisse régionale d'assurance maladie qui agit alors pour le compte et sous l'autorité de l'agent comptable de la caisse nationale de l'assurance maladie.

Les opérations comptables afférentes au contrôle médical et réalisées à l'échelon régional sont incorporées périodiquement dans les écritures de la caisse nationale de l'assurance maladie.

Des régies de dépenses, et éventuellement de recettes, pourront être créées auprès des échelons locaux du contrôle médical par arrêté conjoint du ministre des affaires sociales et du ministre de l'économie et des finances.

Les présentes dispositions sont applicables dans les départements d'outre-mer :

Les échelons du contrôle institués dans les départements de la Martinique, de la Guadeloupe et de la Guyane sont placés sous l'autorité d'un médecin conseil régional.

L'échelon du contrôle médical dans le département de la Réunion est dirigé par un médecin conseil chef de service relevant directement de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.