Pour chaque maladie ou accident, la constatation des soins reçus par les assurés s'effectue au moyen de feuilles de soins, d'une durée d'utilisation de quinze jours, conformes aux modèles fixés par arrêté interministériel, accompagnées, le cas échéant, des prescriptions du médecin traitant et faisant apparaître :

1° L'identité de l'assuré ;

2° L'identité du malade ;

3° L'identification du praticien, et, éventuellement, celle du pharmacien, du laboratoire d'analyses médicales ou du fournisseur ;

4° Le numéro d'agrément lorsque l'acte correspondant a été effectué au moyen d'un appareil ou d'une installation soumis au régime de l'agrément de l'article 19 du décret n° 60-451 du 12 mai 1960 modifié ;

5° L'attestation de la prestation de l'acte médical ;

6° La mention de la délivrance de prescriptions écrites s'il y a lieu ;

7° Le montant des honoraires payés par l'assuré et, s'il y a lieu, le montant de la facture du pharmacien, du laboratoire, ou du fournisseur ainsi que l'indication de leur acquit.

Les feuilles de soins sont envoyées à l'organisme d'affiliation de l'assuré dans les trente jours suivant l'expiration de leur période de validité.

L'ouverture du droit au remboursement est obligatoirement subordonnée à la production de feuilles de soins conformes aux modèles types et dûment remplies et à la production, s'il y a lieu, de la prescription du médecin.

La caisse mutuelle régionale fixe, dans son règlement intérieur, les modalités selon lesquelles les feuilles visées ci-dessus lui sont envoyées ou remises.

Les tarifs des honoraires, y compris les frais accessoires, dus aux praticiens et aux auxiliaires médicaux par les assurés sont fixés dans les conditions prévues par les articles L. 259 et L. 260 du Code de la sécurité sociale et par les textes réglementaires pris pour leur application.

Sur le vu de la feuille de soins médicaux ou de la feuille de soins dentaires attestant, d'une part, que les soins ont été dispensés ou les prothèses effectuées, d'autre part, que le montant de ces actes a été effectivement payé, l'organisme conventionné calcule le montant des prestations dues sur la base des tarifs fixés dans les conditions prévues à l'article 2 du présent décret.

Pour l'application de l'article L. 265 du Code de la sécurité sociale, les organismes conventionnés sont tenus de signaler à la caisse mutuelle régionale les dépassements d'honoraires qu'ils constatent.

Les médicaments sont remboursés par les organismes conventionnés conformément aux dispositions des articles L. 266 et L. 266-1 du Code de la sécurité sociale et des textes réglementaires pris pour leur application.

Les analyses, examens de laboratoires et fournitures pharmaceutiques autres que les médicaments sont remboursés conformément aux dispositions de l'article L. 267 du Code de la sécurité sociale. Les modalités pratiques de ce remboursement sont fixées par le règlement intérieur de chaque caisse mutuelle régionale.

Les frais d'acquisition, de réparation et de renouvellement des appareils de prothèse et d'orthopédie sont remboursés conformément aux dispositions de l'article L. 268 du Code de la sécurité sociale d'après le tarif de responsabilité des caisses mutuelles régionales établi par les conventions conclues entre ces caisses et les syndicats de fournisseurs.

Les dispositions des articles 12 à 12 j inclus du décret n° 45-0179 du 29 décembre 1945 sont applicables. Le rôle confié aux caisses régionales et aux caisses primaires d'assurance maladie par lesdits articles est dévolu aux caisses mutuelles régionales.

Les modalités de la prise en charge par le régime d'assurance maladie des travailleurs non salariés des professions non-agricoles, dans les conditions prévues à l'article 8 modifié de la loi susvisée du 12 juillet 1966, ainsi que les modalités et tarifs de remboursement afférents aux transports sanitaires exécutés par les entreprises agréées en application des articles L. 51-1 à L. 51-3 du code de la santé publique et par les autres entreprises, sont fixés par un arrêté conjoint du ou des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, du ministre chargé de l'économie et du ministre chargé du budget.

En cas d'hospitalisation dans un établissement public, le tarif de responsabilité des caisses mutuelles régionales est celui fixé par l'article L. 271 du Code de la sécurité sociale.

Pour l'application de l'article L. 276 du Code de la sécurité sociale, les caisses mutuelles régionales concluent les conventions prévues au cinquième alinéa de cet article et, à défaut de convention ou si la convention n'a pas été homologuée, fixent le tarif de responsabilité prévu au sixième alinéa du même article.

Lorsqu'un assuré choisit pour des convenances personnelles un établissement de soins dont le tarif de responsabilité est supérieur à celui de l'établissement public ou privé, selon le cas, le plus proche de sa résidence, et dans lequel il est susceptible de recevoir les soins appropriés à son état, la caisse mutuelle régionale ne participe aux frais de séjour exposés par l'assuré que dans la limite du tarif de responsabilité fixé pour ce dernier établissement. Lors de la prise en charge, l'organisme conventionné avise l'assuré des conditions particulières dans lesquelles les frais de séjour exposés seront remboursés.

En cas d'hospitalisation dans un établissement public ou privé, l'assuré doit, dès son admission, à moins d'impossibilité absolue, en aviser l'organisme conventionné auquel il est affilié et faire connaître à l'administration hospitalière sa qualité d'assuré.

Lorsque le séjour du malade paraît devoir durer plus de vingt jours, les établissements d'hospitalisation publics ou privés sont tenus d'en aviser, dans un délai permettant d'assurer le contrôle, l'organisme conventionné intéressé, sauf dans le cas où l'assuré a reçu accord pour une hospitalisation supérieure à vingt jours.

Le renouvellement de la prise en charge des frais d'hospitalisation au-delà du premier mois et pour chacun des mois suivants ne peut intervenir que sur décision prise par l'organisme conventionné après avis du contrôle médical reconnaissant la nécessité de la prolongation des soins dans l'établissement.

Si l'établissement n'a pas avisé l'organisme conventionné de la prolongation de l'hospitalisation au-delà du vingtième jour ou demandé le renouvellement de la prise en charge, le remboursement de tout ou partie des frais d'hospitalisation correspondant au séjour au-delà des vingt premiers jours peut être refusé.

L'établissement ne peut alors réclamer à l'assuré le paiement de la partie des frais non remboursés.

L'assuré ne peut obtenir le remboursement de ses frais de séjour en préventorium, en sanatorium, en aérium ou dans une maison de convalescence que s'il a obtenu l'accord préalable de l'organisme conventionné auquel il est affilié, dans les conditions prévues à la Nomenclature générale des actes professionnels.

Les frais afférents aux affections et traitements prévus au 2° du paragraphe II de l'article 8 de la loi du 12 juillet 1966 ne peuvent être remboursés que si leur prise en charge a été acceptée à la suite d'un examen spécial du malade effectué selon les modalités fixées par l'article 11 du présent décret.

L'organisme conventionné, saisi de la demande de prise en charge accompagnée d'un certificat du médecin traitant, fait examiner l'assuré par un médecin conseil, en présence du médecin traitant ou lui dûment appelé. Les conclusions du médecin conseil sont communiquées au médecin traitant. En cas de désaccord entre les deux médecins, l'assuré peut demander une expertise par un médecin désigné dans les conditions fixées à l'article 2 du décret n° 59-160 du 7 janvier 1959. La caisse statue au vu des résultats de cette expertise.

Si le médecin conseil estime que les frais du traitement ordonné par le médecin traitant ne sont justifiés ni par la nature ni par la gravité de l'affection, la caisse peut, après avoir mis l'intéressé en mesure de fournir des explications, réduire ou supprimer les versements afférents à ce traitement. L'assuré peut demander une expertise comme ci-dessus.

En cas d'affections ou traitements visés à l'article 8-II-2° de la loi du 12 juillet 1966 ou de soins continus d'une durée supérieure à six mois, la caisse doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire, par un médecin conseil, en vue d'apprécier si le traitement suivi est toujours justifié.

Le service des prestations peut être suspendu si l'assuré continue de suivre un traitement reconnu injustifié.

L'assuré peut demander une expertise comme à l'article précédent.

La même mesure de suspension peut être prise si l'assuré ne se soumet pas aux visites médicales et aux contrôles qui doivent être organisés au moins tous les six mois par la caisse mutuelle régionale.

Les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou de l'accidenté donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions fixées par le décret n° 59-160 du 7 janvier 1959, sous réserve des dispositions de l'article 17 du présent décret.

Le médecin conseil de la caisse mutuelle régionale joue le rôle imparti par ce texte au médecin conseil du régime d'assurance maladie des travailleurs salariés.

Lorsque l'assuré demande une expertise il doit adresser sa demande accompagnée de l'avis sous pli cacheté de son médecin traitant à l'organisme conventionné auquel il est affilié, lequel la transmet sans délai à la caisse mutuelle régionale.

La décision prévue aux articles 6 et 8 du décret du 7 janvier 1959 précité est prise par la caisse mutuelle régionale.

Les frais prévus à l'article 9 dudit décret sont pris en charge par la caisse mutuelle régionale.

La caisse est compétente pour prendre la décision ou l'initiative prévue à l'article 11 du même décret de faire bénéficier la victime ou le malade d'un traitement spécial en vue de sa réadaptation fonctionnelle.

L'inaptitude au travail des personnes de moins de soixante-cinq ans mentionnées à l'alinéa 6 de l'article 8 de la loi susvisée du 12 juillet 1966 peut être constatée en dehors de toute demande de remboursement à la requête des intéressés. Cette requête doit faire l'objet d'une déclaration du modèle fixé par la caisse nationale et approuvé par le ministre des affaires sociales. Cette déclaration, accompagnée des pièces justificatives, doit être adressée à l'organisme conventionné compétent qui en délivre récépissé et la transmet sans délai à la caisse mutuelle régionale chargée de l'examiner.

Dans le délai d'un mois à compter de la réception de cette déclaration, la caisse notifie sa décision au requérant avec l'indication des voies de recours, ainsi qu'à l'organisme conventionné.

Pour apprécier l'inaptitude au travail, la caisse détermine si le requérant, compte tenu de son âge, de son état de santé, de ses capacités physiques et mentales, de ses aptitudes et de sa formation professionnelle, n'est pas en mesure d'exercer une activité professionnelle.

L'impossibilité permanente de se livrer à une activité rémunératrice des enfants de moins de vingt ans mentionnés au 5° du II de l'article 8 de la loi du 12 juillet 1966 est constatée dans les mêmes conditions et suivant les mêmes règles que celles fixées à l'article 15 ci-dessus.

Les assurés, malades ou blessés de guerre, qui bénéficient au titre de la législation des pensions militaires d'une pension d'invalidité à un taux inférieur à 85 p. 100 continuent de recevoir personnellement les soins auxquels ils ont droit au titre des articles L. 115 à L. 118 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre, suivant les prescriptions desdits articles.

Pour les maladies, blessures ou infirmités non visées par la législation sur les pensions militaires, ils jouissent ainsi que leurs ayants droit des prestations prévues à l'article 8 de la loi susvisée du 12 juillet 1966.

Si, sur l'avis du contrôle médical, la caisse mutuelle régionale conteste l'origine des maladies, blessures ou infirmités, il appartient aux assurés de faire la preuve que celles-ci ne relèvent pas de la législation sur les pensions militaires. Cette preuve est réputée faite lorsque l'assuré justifie d'une décision de rejet qui lui a été opposée par le service des soins gratuits.

En ce cas la caisse mutuelle régionale peut exercer au lieu et place de l'assuré les voies de recours ouvertes à celui-ci par ladite décision.

Toute demande d'admission au bénéfice de l'aide médicale, formulée par une personne régulièrement immatriculée à l'assurance, pour la part des frais restant à sa charge, est notifiée par le préfet à la caisse mutuelle régionale intéressée. Celle-ci est tenue de fournir aux services départementaux de l'aide sociale, avec son avis, tous renseignements en sa possession sur les ressources de l'intéressé et sur sa situation familiale.

Lorsque, en cas d'hospitalisation d'un assuré, celui-ci a été admis à l'aide médicale pour la part des frais restant à sa charge, les organismes conventionnés et le département règlent, chacun de leur côté, aux établissements hospitaliers leur participation aux frais.

Lorsque, en cas de soins à domicile, l'assuré a été admis à l'aide médicale pour la part des frais restant à sa charge, le département règle directement aux praticiens et aux pharmaciens la totalité des frais engagés, dans la limite des tarifs réglementaires. La part des frais incombant aux organismes conventionnés est remboursée par ceux-ci au département.