Fait à , en deux exemplaires originaux,
le
La Caisse sise ,
Représentée par
M/Mme psychologue partenaire du dispositif sus-cité,
domicilié(e) , dans le cadre de son exercice [libéral] ou [salarié]
La Structure ,
domiciliée à
représentée par
Si exercice [salarié]