SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL | ATTESTATION DE SUIVI individuel de l'état de santé (art L. 4624-1 du code du travail ) | ENTREPRISE Médecin du travail référent |
Salarié (e) | ||
Nom de naissance : | Prénom (s) de naissance : | |
Date de naissance : Sexe : | Lieu de naissance (code INSEE) : | |
Poste de travail | ||
Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : | □ Oui, depuis le : | |
□ Non | ||
Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : | □ Oui, depuis le : | |
□ Non | ||
Intitulé du poste de travail : | ||
OU EMPLOI (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …) | ||
1. | ||
2. | ||
3. | ||
Date de l'examen ou de la visite | ||
Date : Heure d'arrivée : Heure de départ : | ||
Type d'examen ou de visite (*) | ||
□ Visite d'information et de prévention □ initiale (art. R. 4624-10) □ périodique (art. R. 4624-16) | ||
□ Visite de reprise (art. R. 4624-31) | ||
□ Visite à la demande (art. R. 4624-34) □ Visite post-exposition (art. L. 4624-2-1) □ Visite post-professionnelle (art. L. 4624-2-1)] □ Visite de mi-carrière (art. L. 4624-2-2) | ||
□ Visite intermédiaire effectuée dans le cadre du suivi individuel renforcé (art R. 4624-28) | ||
(*) Si le médecin du travail constate une inaptitude, utiliser l'avis d'inaptitude. | ||
□ Réorientation vers le médecin du travail sans délai | ||
Prochain examen ou visite | ||
A revoir au plus tard le : | ||
NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail . Le travailleur, l'employeur ou le médecin du travail peuvent solliciter l'organisation d'une visite à la demande par le médecin du travail (R. 4624-34 du code du travail ). | ||
DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS : SIGNATURE DU PROFESSIONNEL DE SANTÉ | □ Attestation de suivi accompagnée d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur | |
Conformément à l'article 4 de l'arrêté du 6 mai 2026 (NOR : TRST2611602A), ces dispositions, dans leur rédaction issue de l'arrêté précité, entrent en vigueur le 1er juin 2026.