ANNEXE 2
CAHIER DES CHARGES DU PARCOURS COORDONNÉ RENFORCÉ "OBÉSITÉ COMPLEXE CHEZ L'ADULTE"

I. - Objet
1. Organisation générale du parcours

Conformément aux recommandations de la Haute Autorité de santé, le parcours coordonné renforcé "Obésité complexe chez l'adulte" s'inscrit dans la filière sanitaire de prise en charge de l'obésité, telle qu'organisée par l'agence régionale de santé, et correspond aux deuxième et troisième niveaux de l'obésité, selon les critères d'inclusion définis au III de la présente annexe.
Le cahier des charges du parcours coordonné renforcé "Obésité complexe chez l'adulte" tient compte des avis du conseil stratégique de l'innovation en santé mentionné à l'article L. 4012-1 du code de la santé publique concernant les expérimentations menées sur la prise en charge de l'obésité, notamment l'expérimentation "Espace médical nutrition et obésité (EMNO)" mise en œuvre dans la région de Bourgogne-Franche-Comté dans le cadre du dispositif dit "article 51".
La structure responsable de la coordination définie au II assure la coordination du parcours coordonné "Obésité complexe chez l'adulte", selon le parcours défini au V et adapté à chaque patient dans le cadre d'un programme personnalisé de soins et d'éducation thérapeutique.
Il a pour objectif d'améliorer l'évolution de l'obésité et des comorbidités associées et de favoriser la préservation ou la restauration de l'insertion du patient dans son milieu de vie. Il repose sur une approche médicale, nutritionnelle, physique et psychologique, bienveillantes et non stigmatisantes visant à renforcer durablement les comportements de santé et à garantir au patient la meilleure condition physique, psychologique, sociale ainsi qu'une qualité de vie optimale. La composition de l'équipe, et notamment de l'équipe-socle minimale, incluant obligatoirement un médecin spécialiste de l'obésité, est définie au IV.

2. Candidature et dépôt du projet de parcours

L'appel à candidatures publié par l'agence régionale de santé indique la date de début de dépôt et la date limite de dépôt à respecter, conformément au calendrier précisé en annexe 2.1 du présent cahier des charges. La structure responsable de la coordination soumet son projet de parcours "Obésité complexe chez l'adulte"au moyen de la téléprocédure dédiée.
La téléprocédure est déployée à compter du : 5 mai 2026.

II. - Missions et obligations des structures responsables de la coordination du parcours coordonné renforcé "Obésité complexe chez l'adulte"
1. Catégories de structures autorisées

Peuvent être autorisées à déployer le parcours coordonné renforcé "Obésité complexe chez l'adulte" les structures suivantes :

- les maisons de santé pluriprofessionnelles constituées sous forme de société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA), telles que mentionnées à l'article L. 4041-1 du code de la santé publique, dès lors que le médecin spécialiste de l'obésité en charge de la coordination du parcours en est membre ;
- les centres de santé, tels que mentionnés à l'article L. 6323-1 du même code, dès lors que le médecin spécialiste de l'obésité en charge de la coordination du parcours y exerce en qualité de salarié ou de vacataire ;
- les établissements de santé, tels que mentionnés aux a à d de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale, dès lors que le médecin spécialiste de l'obésité en charge de la coordination du parcours est fonctionnellement rattaché à la structure.

Deux structures figurant parmi celles autorisées au titre du présent cahier des charges peuvent être conjointement habilitées à assurer le déploiement du parcours coordonné renforcé "Obésité complexe chez l'adulte", sous réserve de satisfaire aux missions, obligations et conditions fixées par le présent cahier des charges.
Lorsque deux structures sont conjointement autorisées à déployer le parcours, elles concluent une convention définissant leurs engagements respectifs, leurs modalités de coordination, leurs responsabilités, les modalités de gestion des flux financiers, les modalités de partage d'information ainsi que la gouvernance du parcours. Cette convention est transmise à l'agence régionale de santé préalablement au démarrage effectif du parcours.
Pour la suite du présent cahier des charges, et sauf exception dûment précisée, le terme "structure" désigne indistinctement l'entité habilitée à déployer le parcours coordonné renforcé "Obésité complexe chez l'adulte", qu'il s'agisse d'une structure unique autorisée ou de deux structures conjointement autorisées.

2. Capacités et obligations de la structure responsable de la coordination

La structure responsable de la coordination du parcours "Obésité complexe chez l'adulte" démontre les capacités et satisfait aux obligations suivantes :

- elle est en capacité de délivrer un programme d'éducation thérapeutique du patient (ETP) correspondant aux prises en charge des deuxième et troisième niveaux de l'obésité de l'adulte.

Ce programme fait l'objet d'une déclaration auprès de l'agence régionale de santé, dans les conditions prévues à l'article R. 1161-4 du code de la santé publique ;

- elle assure la prise en charge des patients relevant des deuxième et troisième niveaux de l'obésité, conformément aux référentiels de la Haute Autorité de santé et aux modalités d'organisation définies par le présent cahier des charges, concernant notamment le respect des critères d'inclusion définis au III. du cahier des charges, préalables à l'entrée dans le parcours "Obésité complexe chez l'adulte" prescrite par le médecin spécialiste de l'obésité attaché à la structure.

La structure formalise cette organisation dans une note de présentation de son projet, exposant de manière synthétique :

- les aspects médicaux, organisationnels et territoriaux du dispositif proposé, notamment concernant les modalités de coordination experte, sous la responsabilité du médecin spécialiste de l'obésité, de l'équipe des intervenants référencés dans le parcours ;
- les modalités de partage, de traçabilité et de sécurisation des données de santé, dans le respect des dispositions du règlement (UE) 2016/679 du 27 avril 2016 (RGPD) et du code de la santé publique ;
- les modalités d'intégration dans la filière régionale de santé, notamment avec le troisième niveau de recours, que constituent les centres spécialisés de l'obésité (CSO) et les services de médecine et de réadaptation (SMR) spécialisés en digestif, endocrinologie, diabétologie, nutrition, ainsi qu'avec le 1^er recours, et notamment le médecin traitant du patient.

Cette note de présentation est jointe au projet de parcours spécifique au parcours "Obésité complexe chez l'adulte" défini en annexe 2.6 et déposé au moyen de la téléprocédure prévue à l'article R. 162-134 du code de la sécurité sociale, lors de la demande d'autorisation.

3. Sélection des structures dans le cadre de l'appel à candidatures

La structure responsable de la coordination est sélectionnée dans le cadre d'un appel à candidatures organisé par l'agence régionale de santé de la région dans laquelle elle souhaite déployer le parcours.
Lorsqu'elle envisage un déploiement sur plusieurs régions, la structure répond aux appels à candidatures distincts publiés par chacune des agences concernées et selon les calendriers précisés.
Le nombre maximal de structures autorisées par région est défini à l'annexe 2.1, en fonction de la prévalence de l'obésité complexe dans chaque région.
L'agence régionale de santé procède à une sélection sur la base de critères suivants portant sur :

- la capacité à prendre en charge rapidement un nombre significatif de patients ;
- la capacité à déployer le parcours sur des territoires insuffisamment couverts.

Les régions présentant une prévalence de l'obésité complexe supérieure à la moyenne nationale publient leur premier appel à candidatures avant le 30 juin 2026, conformément à l'annexe 2.1. Pour les autres régions, cette échéance est fixée au 31 décembre 2026.
Lorsque le nombre maximal de structures autorisées n'est pas atteint, l'agence régionale de santé publie un nouvel appel à candidatures avant l'expiration d'un délai de dix-huit mois suivant la précédente publication.

4. Rapport d'activité

La structure assure la collecte, la consolidation et la transmission des données relatives à l'activité et aux résultats du parcours.
Elle transmet à l'agence régionale de santé une synthèse de l'activité annuelle selon le modèle défini dans l'annexe 2.7.

III. - Critères d'inclusion dans le parcours coordonné renforcé "Obésité complexe chez l'adulte"

L'inclusion d'un patient dans le parcours "Obésité complexe chez l'adulte" est réalisée sur prescription médicale du médecin spécialiste de l'obésité référencé par la structure responsable de la coordination du parcours.
Elle intervient après la réalisation de l'évaluation multidimensionnelle préalable, coordonnée par la structure responsable, conformément au V du présent cahier des charges.
Cette évaluation permet d'établir le phénotypage de la sévérité de l'obésité du patient, conformément aux référentiels de la Haute Autorité de santé.
La prescription médicale du médecin spécialiste de l'obésité atteste que le patient remplit cumulativement les critères d'inclusion suivants :
1° Il est âgé de dix-huit ans ou plus ; ou, s'il est âgé de seize à dix-huit ans, il dispose d'une autorisation parentale ou de son représentant légal ;
2° Il n'a pas bénéficié du parcours coordonné renforcé "Obésité complexe chez l'adulte" au cours de l'année précédente ;
3° Il remplit les critères de phénotypage requis pour l'inclusion dans le parcours, parmi ceux relevant des deuxième et troisième niveaux définis par la Haute Autorité de santé définis dans les deux tableaux ci-après.
A l'issue de l'évaluation multidimensionnelle initiale, le médecin spécialiste de l'obésité prescrit l'inclusion dans le parcours coordonné renforcé "Obésité complexe chez l'adulte" et en ajuste les modalités en fonction du profil du patient :

- profil A : obésité complexe ;
- profil B : obésité complexe avec limitations à la pratique autonome de l'activité physique adaptée ;
- profil C : obésité complexe avec troubles du comportement alimentaire ;
- profil D : obésité complexe avec troubles du comportement alimentaire et limitations à la pratique autonome de l'activité physique adaptée.

a) Au titre du deuxième niveau, le patient doit remplir le critère IMC et présenter au moins l'un des critères suivants :

Haute Autorité de santé, Obésité de l'adulte : prise en charge de deuxième et troisième niveau de l'obésité, juin 2022.

b) Au titre du troisième niveau, le patient doit remplir le critère IMC plus au moins l'un des critères d'inclusion suivants :

Haute Autorité de santé, Obésité de l'adulte : prise en charge de deuxième et troisième niveau de l'obésité, juin 2022.
Les troubles du comportement alimentaire correspondent au niveau 3a du phénotypage de la sévérité de l'obésité, notamment les formes d'hyperphagie boulimique.
Les limitations à la pratique en autonomie de l'activité physique peuvent avoir différentes origines - notamment les troubles musculosquelettiques limitant la force musculaire et l'endurance, les douleurs, dyspnées, etc. - et se traduisent notamment dans le niveau 3a par un impact sur la mobilité avec un périmètre de marche compris entre 100 et 500 mètres.

IV. - Composition de l'équipe-socle minimale mettant en œuvre le parcours coordonné renforcé "Obésité complexe chez l'adulte"
1. Composition de l'équipe socle minimale

L'équipe socle minimale des intervenants du parcours coordonné renforcé "Obésité complexe chez l'adulte" comprend obligatoirement les professionnels suivants :

a) Un médecin spécialiste de l'obésité, en charge de la coordination du parcours :

Le médecin spécialiste de l'obésité dispose de l'un des diplômes d'études spécialisées (DES) ou spécialités médicales suivants, au sein desquels la prise en charge préventive et médicale de l'obésité complexe est intégrée aux maquettes de formation initiale :

- le DES d'endocrinologie-diabétologie-nutrition ;
- le DES d'hépato-gastro-entérologie ;
- le DES de médecine générale ;
- le DES de pédiatrie ;
- ainsi que le DES de psychiatrie.

Le médecin spécialiste de l'obésité justifie en outre d'une formation spécifique en nutrition, soit :

- d'un diplôme d'études spécialisées complémentaires (DESC) de type I ; ou
- d'une formation spécialisée transversale (FST) de nutrition appliquée, permettant à des médecins de diverses spécialités d'acquérir des compétences spécifiques en nutrition appliquée.

A défaut de détenir un diplôme universitaire sanctionnant une formation spécialisée en nutrition, et sous réserve de justifier d'une expérience significative dans la prise en charge de patients souffrant d'obésité, le médecin spécialiste de l'obésité doit disposer d'un diplôme universitaire (DU) ou interuniversitaire (DIU) en l'une des disciplines suivantes :

- médecine de l'obésité ;
- médecine de l'obésité et comorbidités ;
- nutrition de l'obésité et de ses complications métaboliques ;
- nutrition et obésité de l'enfant et de l'adolescent ;
- obésité pédiatrique ;
- prise en charge intégrée des obésités ;

b) Un infirmier diplômé d'Etat ;
c) Un diététicien ;
d) Un psychologue clinicien ;
e) Un professionnel autorisé à dispenser l'activité physique adaptée, appartenant à l'une des catégories suivantes :
- masseur-kinésithérapeute ;
- enseignant en activité physique adaptée, disposant d'un diplôme national universitaire de licence mention STAPS en activité physique adaptée et santé ;
- psychomotricien ;
- ergothérapeute.

2. Compétences attendues de l'équipe-socle minimale

L'équipe socle minimale remplit les conditions requises pour dispenser ou coordonner l'éducation thérapeutique du patient, conformément aux dispositions de l'arrêté du 2 août 2010 modifié relatif aux compétences nécessaires pour dispenser ou coordonner l'éducation thérapeutique du patient.
L'équipe mobilise l'éducation thérapeutique en continu, initiée par l'éducation thérapeutique initiale et renforcée tout au long du parcours, le cas échéant en s'appuyant sur une plateforme d'éducation thérapeutique telle que définie dans l'annexe 2.3.

3. Organisation et exigences de l'équipe-socle

Sous l'autorité du médecin spécialiste de l'obésité, plusieurs organisations sont envisageables, qu'il s'agisse d'une structure unique autorisée ou de deux structures conjointement autorisées, dès lors qu'elles garantissent l'absence de perte de chance pour les patients et assurent une prise en charge conforme aux exigences du présent cahier des charges.
A ce titre, l'organisation retenue doit permettre un accès effectif au médecin spécialiste de l'obésité, ainsi qu'une coordination opérationnelle adaptée avec l'infirmier(ère) impliqué(e) dans le suivi du parcours.
Même s'il ne relève pas de l'équipe-socle au sens du présent cahier des charges, le médecin traitant du patient est associé de manière constante au parcours coordonné renforcé "Obésité complexe chez l'adulte". A ce titre, la structure responsable veille à l'informer, à l'impliquer dans les décisions cliniques pertinentes et à assurer, avec son accord, la transmission régulière des informations nécessaires.
L'ensemble de ces conditions doit assurer la continuité, la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients.

4. Mobilisation de compétences complémentaires

L'équipe-socle assure la mise à disposition des compétences minimales requises pour le déploiement du parcours, conformément aux exigences du présent cahier des charges. Toute carence constatée par l'agence régionale de santé dans la mobilisation de ces compétences peut, après mise en demeure restée sans effet, entraîner le retrait de l'autorisation.
Afin de favoriser un parcours conforme aux recommandations de la Haute Autorité de santé, la structure responsable de la coordination peut, lorsque cela apparaît nécessaire pour répondre aux besoins spécifiques des patients, solliciter l'intervention de professionnels complémentaires extérieurs à l'équipe-socle, listés au 7° de l'annexe 2.2. Cette mobilisation relève des ressources propres de la structure ou de l'orientation du patient vers les professionnels compétents en ville, sans créer de droit spécifique à financement au titre du présent parcours.

V. - Séquences et interventions composant le parcours "Obésité complexe chez l'adulte"

Conformément aux recommandations de la Haute Autorité de santé concernant les deuxième et troisième niveaux de l'obésité complexe, le médecin spécialiste de l'obésité mobilise au bénéfice de son patient :

- le programme d'éducation thérapeutique du patient (ETP) délivrée lors de la phase initiale du parcours, sous la responsabilité de la structure responsable de la coordination ;
- le parcours coordonné renforcé "Obésité complexe chez l'adulte", associant soins et éducation thérapeutique.

Le programme personnalisé de soins et d'éducation thérapeutique, élaboré par le médecin spécialiste de l'obésité et son équipe, adapte le parcours au profil du patient, en fonction du phénotypage de la sévérité de son obésité et de l'évaluation multidimensionnelle préalable.
Le médecin spécialiste, en liaison opérationnelle avec l'infirmier(ère) impliqué(e) dans le suivi du parcours et avec l'ensemble de l'équipe, assure la coordination du parcours, à la fois experte, clinique et administrative, en lien avec la filière de l'obésité et avec le médecin traitant.
La prise en charge peut, dans ces conditions, s'appuyer sur les outils mis à disposition par une plateforme d'éducation thérapeutique. Elle est détaillée dans le schéma ci-après.
Le parcours débute par une intervention d'évaluation multidimensionnelle, telle que définie au 1° de l'annexe 2.2.
Le parcours "Obésité complexe chez l'adulte" comprend ensuite :

- une séquence de prise en charge initiale intensive, d'une durée moyenne de douze mois et d'une durée maximale de dix-huit mois, pouvant être organisée en deux sous-séquences ;
- une séquence de suivi renforcé, d'une durée maximale de douze mois.

Au cours de ces séquences, le patient bénéficie des interventions suivantes, ajustées en fonction de son profil tel que défini au III :
Pour tous les profils :

- intervention individuelle de prise en charge clinique et d'éducation thérapeutique ;
- intervention individuelle de prise en charge diététique ;
- intervention individuelle de prise en charge psychologique ;
- intervention individuelle de prise en charge de l'activité physique adaptée ;
- intervention individuelle de prise en charge - autre.

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

Pour les profils présentant des troubles du comportement alimentaire (profils C et D) :

- intervention individuelle de prise en charge psychologique, à une fréquence renforcée.

Pour les profils présentant des limitations à la pratique autonome de l'activité physique (profils B et D) :

- intervention en groupe de prise en charge renforcée en activité physique adaptée, mobilisée au début de la séquence intensive.

Le tableau ci-après précise, pour chaque profil, les interventions relevant de la séquence de prise en charge initiale intensive et de la séquence de suivi renforcé. Il distingue les interventions obligatoires et les interventions modulables, dont l'intensité et l'articulation peuvent être adaptées pour répondre aux besoins particuliers du patient.
Les bilans et réévaluations intermédiaires sont réalisés à 6 mois, 12 mois et 24 mois, afin d'ajuster la prise en charge et organiser le suivi. Ils intègrent une dimension clinique (évolution du poids, résultats de santé, santé mentale…), une dimension éducative et d'impact sur les habitudes de vie (compétences acquises, niveau de sédentarité, habitudes alimentaires…), ainsi que la prise en compte des attentes du patient et des changements survenus dans sa vie professionnelle ou familiale.
La sortie du patient du parcours est préparée, organisée et anticipée par le médecin spécialiste de l'obésité, en lien étroit avec la filière obésité et dans le respect des recommandations de la Haute Autorité de santé.
Le médecin traitant ou désigné par le patient est informé de l'inclusion et de l'avancement du programme personnalisé de soins et d'éducation thérapeutique ; il est associé à la préparation de la sortie.
Les différentes séquences, sous séquences et interventions du parcours sont définies dans l'annexe 2.2.

Tableau : correspondance entre profils et interventions du parcours - séquence de prise en charge initiale intensive et séquence de suivi renforcé

(*) Activité physique adaptée (APA).

VI. - Valorisation des forfaits et modalités de facturation concernant le parcours "Obésité complexe chez l'adulte"

Le forfait global du parcours coordonné renforcé "Obésité complexe chez l'adulte" est fixé, en fonction du profil clinique du patient, aux montants suivants :

Le forfait par patient se décompose selon les séquences, sous séquences et interventions définies dans l'annexe 2.4.

Le forfait est versé à la structure lorsque la séquence ou la sous-séquence est complète, selon les modalités de facturation définies en annexe 2.5 du présent cahier des charges.

Lors des deux premières années de déploiement, le montant du forfait global est majoré de vingt euros. Cette majoration peut être versée à l'issue de la séquence d'évaluation multidimensionnelle.

Lorsque le patient interrompt le parcours en raison d'un déménagement, d'une hospitalisation ou d'un décès, le montant du forfait affecté à la sous-séquence concernée est versé à la structure, au prorata de la réalisation effective du parcours, selon les modalités suivantes :

- lorsque plus de 50 % des interventions attendues au titre de la sous-séquence ont été réalisées, sans que soit atteint le nombre minimum requis pour caractériser une séquence complète, 60 % du montant du forfait arrondi à l'entier supérieur est versé ;

- lorsqu'au moins une intervention est réalisée tout en ne dépassant pas plus de 50 % du seuil des interventions attendues au titre de la sous-séquence, 20 % du montant du forfait arrondi à l'entier supérieur est versé.

Lorsque l'application du seuil de 50 % conduit à un nombre non entier d'interventions, celui-ci est arrondi à l'entier inférieur.

Une clause de revoyure pourra être activée à compter de mai 2028, au regard des premières prises en charge observées, afin, le cas échéant, de renforcer les approches globales permises par le parcours, en articulant prévention, parcours de soins cliniques et éducation thérapeutique du patient.

ANNEXE 2.1
APPEL À CANDIDATURES
Nombre maximal de structures pouvant déployer le parcours coordonné renforcé Obésité complexe chez l'adulte par régions

Le nombre de structures fixé au niveau national et détaillé pour chaque région est fixé selon le nombre de personnes souffrant d'obésité complexe selon les dernières estimations.
L'appel à candidatures lancé par l'agence régionale de santé respecte les conditions de quotas et de calendrier suivant :

(*) Prévalence de l'obésité complexe chez l'adulte, en milliers de personnes. Estimée à partir des enquêtes de prévalence Obépi-Roche et EHIS 2019.

ANNEXE 2.2
PARCOURS COORDONNÉ RENFORCÉ "OBÉSITÉ COMPLEXE CHEZ L'ADULTE DÉTAIL DES INTERVENTIONS"

La structure responsable de la coordination met en œuvre un dispositif de traçabilité continue des interventions et de suivi de la réalisation du parcours.
Ce dispositif comprend notamment :

- la tenue d'un dossier patient actualisé, comportant les bilans initiaux, intermédiaires et finaux ;
- la traçabilité des interventions effectuées par les différents professionnels impliqués ;
- la réalisation systématique des réévaluations prévues à 6, 12 et 24 mois ;
- la formalisation des comptes rendus de synthèse et leur transmission sécurisée au médecin traitant et, le cas échéant, aux structures partenaires de la filière.

Le parcours coordonné renforcé "Obésité complexe chez l'adulte" mobilise les interventions suivantes :

1° Intervention individuelle hors séance de groupe d'évaluation multidimensionnelle

Sous la coordination du médecin spécialiste de l'obésité et après adressage médical, l'intervention d'évaluation multidimensionnelle réalisée par l'équipe pluridisciplinaire explore les axes suivants :

- un examen clinique et biologique du retentissement (comorbidités, facteurs de risque), permettant de compléter le diagnostic et d'établir le profil comportemental et le phénotypage de sévérité du patient ;
- une évaluation de la composante alimentaire de l'obésité et le dépistage des TCA en particulier l'hyperphagie boulimie ;
- une analyse des dimensions psychologique et sociale associée à l'obésité ;
- une recherche de l'obésité sarcopénique ainsi qu'un bilan de condition physique et des capacités fonctionnelles, avec évaluation du niveau de sédentarité, de l'activité physique, de l'autonomie fonctionnelle et de la dépense énergétique ;
- une évaluation de la quantité et de la qualité du sommeil et des rythmes de la vie quotidienne ;
- une évaluation des conduites addictives (tabac, alcool, substances psychoactives) ;
- un bilan éducatif et thérapeutique partagé assuré par la structure en lien avec le programme d'éducation thérapeutique de deuxième et troisième niveau déclaré auprès de l'agence régionale de santé.

Cette évaluation permet d'établir le phénotypage de sévérité de l'obésité du patient, conformément aux référentiels de la Haute Autorité de santé.
A l'issue de cette évaluation, un programme personnalisé de soins et d'éducation thérapeutique est élaboré et partagé avec le patient par l'équipe pluridisciplinaire. Il précise notamment les priorités d'apprentissage et d'acquisition de compétence au regard de son projet (besoins, attentes, ressources…) et de la stratégie thérapeutique.

2° Intervention individuelle hors séance de groupe de prise en charge clinique et d'éducation thérapeutique

L'intervention individuelle de prise en charge clinique et d'éducation thérapeutique, assurée conjointement par le médecin spécialiste de l'obésité et l'infirmier impliqué dans le suivi du parcours, joue un rôle déterminant pour ajuster en continu la prise en charge aux besoins personnalisés du patient. Elle prend en compte :

- son profil clinique et ses comorbidités ;
- son niveau de motivation, d'autonomie et de capacité physique ;
- son contexte de vie et ses contraintes personnelles.

L'intervention individuelle de prise en charge médicale et clinique assure la coordination opérationnelle du parcours, notamment par :

- la supervision du programme personnalisé de soins et d'éducation thérapeutique ;
- le suivi régulier de l'état clinique du patient (poids, comorbidités, qualité de vie, ressenti et atteinte des objectifs) ;
- le soutien à la motivation et à l'adhésion au suivi, en articulation avec le programme d'ETP et les outils de la plateforme d'éducation thérapeutique ;
- l'organisation pratique du suivi (planification des interventions et examens, contacts, rappels) ;
- la fluidification des échanges entre le patient, le médecin spécialiste et l'ensemble des professionnels de l'équipe-socle ou des intervenants complémentaires ;
- la circulation sécurisée de l'information avec le médecin traitant et la coordination avec ce dernier pour les besoins spécifiques (comorbidités, ajustements thérapeutiques, situations intercurrentes) ;
- l'articulation avec la filière obésité pour les besoins d'orientation, de réévaluation ou de prise en charge spécialisée.

L'intervention de prise en charge clinique et d'éducation thérapeutique, en lien avec la coordination du parcours, contribue à garantir la continuité du parcours et à prévenir les ruptures de suivi, notamment par le repérage précoce des entraves à l'adhésion :

- les signes de démotivation (absences, retards, désengagement) ;
- les obstacles psychosociaux (charge mentale, isolement, précarité, anxiété) ;
- les difficultés corporelles ou fonctionnelles.

Elle participe activement à l'ajustement du programme personnalisé de soins et d'éducation thérapeutique, en tenant compte du profil clinique du patient (A à D), en mobilisant :

- des actions de prévention de l'abandon (recontact, réévaluation, ajustement du rythme, orientation psychologique) ;
- des adaptations des interventions du parcours (fréquence, intensité, renforcement, mobilisation d'intervenants extérieurs) en lien avec le programme d'ETP ;
- les réorientations intermédiaires, lorsque nécessaires, conformément aux recommandations de la Haute Autorité de santé et en lien avec la filière Obésité.

Placée sous la responsabilité du médecin spécialiste de l'obésité, l'intervention individuelle de prise en charge clinique et d'éducation thérapeutique débute immédiatement à l'issue de la séquence d'évaluation multidimensionnelle et se poursuit de manière régulière, afin de garantir une continuité opérationnelle de la prise en charge. Elle est réalisée en présentiel ou, le cas échéant, à distance.

3° Intervention individuelle hors séance de groupe de prise en charge diététique

La prise en charge diététique vise à travailler les signaux du comportement alimentaire (respect de la faim et du rassasiement) comme recommandé par la Haute Autorité de santé, réduire et stabiliser les apports énergétiques, à renforcer les habitudes alimentaires favorables à la santé (telles que décrites dans le PNNS) et à soutenir la motivation du patient dans la durée.
Les interventions diététiques sont personnalisées et organisées en coordination avec les autres professionnels impliqués.

4° Intervention individuelle hors séance de groupe de prise en charge psychologique

La prise en charge psychologique a pour objectif de renforcer la motivation du patient, de favoriser l'adhésion au projet thérapeutique sur le plan diététique, comportemental, sommeil et activité physique. Le cas échéant, la prise en charge permet également une meilleure gestion de la souffrance psychique et améliorer l'estime de soi.
En cas de troubles du comportement alimentaire, le médecin spécialiste adapte la séquence de prise en charge renforcée et intensifie la prise en charge psychologique, en ayant recours, le cas échéant, à l'avis d'un psychiatre.
Les psychothérapies mobilisées sont conformes aux recommandations de la Haute Autorité de santé.

5° Intervention individuelle hors séance de groupe de prise en charge de l'activité physique adaptée

Dans le cadre du parcours "Obésité complexe chez l'adulte", la prise en charge de l'activité physique adaptée (APA) vise à augmenter l'activité physique quotidienne et autonome du patient et à réduire les comportements sédentaires.
L'intervention individuelle de prise en charge de l'activité physique adaptée consiste à :

- planifier le programme d'activité physique adaptée réalisé en autonomie, personnalisé en fonction du profil et des capacités fonctionnelles du patient. Ce programme comprend des exercices d'endurance aérobie et de renforcement musculaire, dont la fréquence et l'intensité évoluent progressivement afin d'accompagner la perte de poids et d'améliorer la condition physique ;
- assurer le suivi de la réalisation programme d'activité physique adaptée réalisé en autonomie, en évaluant l'adhésion, en identifiant les obstacles éventuels et en procédant, le cas échéant, aux ajustements nécessaires.

6° Intervention réalisée en séance collective de prise en charge de l'activité physique adaptée

Lorsque le patient présente des limitations fonctionnelles (profil B et D), le médecin spécialiste de l'obésité prescrit un programme d'activité physique adaptée de groupe, destiné à restaurer la capacité du patient à pratiquer en autonomie.
Ces séances :

- sont programmées au début de la séquence de prise en charge initiale intensive ;
- sont réalisées sur une période maximale de trois mois ;
- comprennent vingt-quatre séances de groupe, pouvant être organisées en deux sous-séquences de douze séances.

Les séances sont assurées par un professionnel autorisé à dispenser l'activité physique adaptée, tel que défini au e du 1° du III du présent cahier des charges, et exerçant au sein d'une structure autorisée en application de l'article L. 4012-1 du code de la santé publique.
A l'issue du programme, un bilan est transmis à la structure responsable de coordination du parcours.

7° Interventions - autres

Afin de favoriser un parcours conforme aux recommandations de la Haute Autorité de santé, la structure responsable de la coordination peut, lorsque cela apparaît nécessaire pour répondre aux besoins spécifiques des patients, solliciter l'intervention de professionnels complémentaires extérieurs à l'équipe-socle minimale :

- médecins spécialistes en renfort mobilisables selon le phénotype ou les comorbidités (médecin traitant, chirurgien bariatrique, médecin de médecine physique et de réadaptation, médecin psychiatre ou pédopsychiatre, médecin cardiologue, médecin pneumologue pour les syndromes d'apnée du sommeil ou, insuffisance respiratoire, etc.) ;
- professionnels paramédicaux complémentaires (masseurs-kinésithérapeutes, podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, infirmiers spécialisés en diabétologie ou plaies/cicatrisation, orthophonistes, etc.) ;
- professionnels de l'éducation et du soutien psychosocial ;
- pairs aidants.

Cette mobilisation relève des ressources propres de la structure ou de l'orientation du patient vers les professionnels compétents en ville, sans créer de droit spécifique à financement au titre du présent parcours.
Lorsque l'intervenant-autre est référencé par la structure responsable de coordination, il peut participer au parcours au titre des "interventions autres", sous réserve de la validation par le médecin spécialiste de l'obésité.

ANNEXE 2.3

PLATEFORME ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE

Le parcours Obésité complexe chez l'adulte intègre la possibilité de mobiliser une plateforme d'éducation thérapeutique numérique asynchrone, dès lors que les conditions suivantes sont remplies :

- la structure responsable de coordination a déclaré le programme d'ETP correspondant aux deuxième et troisième niveaux auprès de l'agence régionale de santé ;

- le patient suit le programme d'ETP correspondant, dès la phase initiale du parcours ;

- les professionnels intervenants sont formés à l'éducation thérapeutique conformément au cahier des charges ;

- chaque parcours est individualisé en fonction des besoins du patient et de l'équipe soignante ;

- son utilisation par le patient ne peut pas faire l'objet d'un reste à charge.

Le contenu de la plateforme d'éducation thérapeutique remplit les critères suivants :

1° Aspects techniques

- hébergement en France certifié HDS et Iso 27001 ;

- utilisation du téléservice INSi ;

- interopérabilité avec les outils e-parcours développés autour de la prise en charge de l'obésité deuxième niveau ;

- conforme au RGPD ;

2° Fonctionnalités

- recueil des besoins éducatifs des utilisateurs (équivalent BEP) ;

- individualisation des parcours en fonction des besoins du patient et de l'équipe soignante ;

- accès patient conditionné à l'inscription par un professionnel de santé ;

- accès sur téléphone mobile, tablette, et ordinateur ;

- deux interfaces dédiées : une pour les professionnels de santé et une pour les patients ;

- recueil et export des données éducatives ;

- accessible aux aidants et l'entourage du patient ;

3° Contenu en lien avec l'obésité de deuxième et troisième niveaux

- physiopathologie ;

- connaissances de la maladie obésité ;

- parcours de soins et ETP ;

- diététique ;

- comportement alimentaire ;

- activité physique et sédentarité ;

- chronicité de la maladie ;

- approches thérapeutiques ;

- sommeil ;

- dimension psychologique et émotionnelle ;

- thérapeutiques médicamenteuses ;

- chirurgies bariatriques.

ANNEXE 2.4
SÉQUENCES ET SOUS-SÉQUENCES DU PARCOURS COORDONNÉ RENFORCÉ "OBÉSITÉ COMPLEXE CHEZ L'ADULTE" ET FORFAITS CORRESPONDANTS SELON LES PROFILS

Tableau : forfaits selon les profils et séquences du parcours

(*) Activité physique adaptée (APA).

Tableau : forfaits selon les profils et l'organisation de la séquence 1 en deux sous-séquences