ANNEXE 1.2
AU MODÈLE DE PROJET DE PARCOURS - ATTESTATION DE COOPÉRATION ENTRE LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ LIBÉRAUX NON CONVENTIONNÉS ET LA STRUCTURE RESPONSABLE DE COORDINATION DU TYPE DE PARCOURS COORDONNÉ RENFORCÉ (À COMPLÉTER)

Raison sociale de la structure :
Adresse :

Téléphone :
Courriel :
N° FINESS géographique :
atteste que le professionnel libéral ci-après référencé intervient, dans les conditions prévues et autorisées par le cahier des charges du parcours coordonné renforcé [à compléter], et qu'il figure dans ce cadre sur la liste des professionnels libéraux habilités à intervenir, dans le cadre libéral, pour les interventions mentionnées :
Profession :
Nom :
Prénom :
Numéro du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) :
Numéro d'assurance maladie (N°AM) :
Adresse :

Code postal : Commune :
Téléphone :
Courriel :
Date de début de coopération :
Ce faisant, la structure responsable de la coordination du parcours coordonné renforcé atteste que le professionnel a reçu la formation nécessaire pour réaliser ces interventions dans le cadre du parcours qu'elle coordonne.
Etabli le : ................/................/................
Signature du responsable de la structure : Cachet de la structure :

ANNEXE 1.3
AU MODÈLE DE PROJET DE PARCOURS - MODÈLE DE CONVENTION ENTRE LES PROFESSIONNELS LIBÉRAUX INTERVENANT DANS LE PARCOURS ET LA STRUCTURE RESPONSABLE DE LA COORDINATION

Il a été convenu ce qui suit :

1. Objet

La présente convention a pour objet de fixer les modalités de collaboration de l'intervenant au parcours coordonné renforcé organisé par la structure et désigné ci-dessus comme le parcours .
Les conditions d'application du parcours sont précisées au chapitre 2 du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale (articles R. 162-131 à R. 162-143).
Les prestations visées par la présente convention sont celles définies par les dispositions communes, ainsi que les dispositions spécifiques au parcours dans l'arrêté du parcours.

2. Cadre de l'intervention

Les prestations de chaque intervenant sont délivrées dans le respect des modalités d'adressage définies par le cahier des charges du parcours et sous la responsabilité de la structure.
Elles se déroulent selon les dispositions spécifiques au parcours dans les locaux éventuellement mis à disposition par la structure, le cabinet de l'intervenant ou, si nécessaire dans le ou les lieux de vie des personnes bénéficiaires.

3. Modalités d'exercice de l'intervenant

L'intervenant s'engage à partager sans délai toute information nécessaire à la continuité et à la qualité des actions de prévention, de soins ou d'accompagnement dispensées aux bénéficiaires du parcours, conformément à l'article R. 162-131 ducode de la sécurité sociale.
L'intervenant s'engage à respecter les recommandations de bonnes pratiques établies par la Haute Autorité de santé (HAS) et rappelées dans les dispositions spécifiques du parcours . Il n'intervient que sur son champ de compétences propres.
Il s'engage également à l'utilisation des outils recommandés par la Haute Autorité de santé ou validés scientifiquement et étalonnés.
L'intervenant transmet le compte-rendu de l'intervention à la structure, et, le cas échéant, avec l'accord du bénéficiaire, aux autres professionnels et auxiliaires de santé déjà impliqués dans sa prise en charge.
L'intervenant participe aux réunions d'équipe pluriprofessionnelle organisées par la structure autour de la situation des bénéficiaires pour lesquels il intervient, et, le cas échéant, d'adapter le parcours personnalisé d'interventions.
En cas de congé ou d'empêchement, l'intervenant s'engage à prendre toutes les mesures nécessaires à la poursuite du parcours.
L'activité de l'intervenant dans le cadre de la présente convention est couverte par son ou ses contrat(s) d'assurance professionnelle personnelle (responsabilité civile notamment concernant les actes de soins, véhicule et trajets travail, etc.) ou celle de son employeur.
Une copie des polices d'assurance nécessaires devra être remise à la structure dans les quinze jours suivant la signature de la présente convention et actualisée chaque année.

4. L'utilisation et la protection des données personnelles des bénéficiaires

L'utilisation des données personnelles (données d'identification et informations relatives à la santé du bénéficiaire et à son environnement) doit être conforme aux obligations créées par le règlement général sur la protection des données (RGPD).
Ainsi, les informations collectées doivent répondre à des finalités déterminées, explicites et légitimes nécessaires à la prise en charge du parcours. Les données collectées doivent également être adéquates, pertinentes et limitées à ce qui est nécessaire à la prise en charge.
Les informations ainsi collectées peuvent être échangées entre professionnels aux conditions cumulatives qu'elles concernent le même bénéficiaire et que les professionnels fassent partie de la même équipe rattachée à la structure et selon les habilitations de chaque intervenant.
La structure désigne le délégué à la protection des données qui aura comme rôle de faire respecter les obligations énoncées ci-dessus par les professionnels de la structure et de veiller à ce que le responsable de traitement informe, d'une façon concise, transparente, compréhensible et aisément accessible, les personnes concernées par le traitement.

5. Le rôle de la structure vis-à-vis de l'intervenant

La structure est chargée de la coordination des parcours et organise la prise en charge de chaque bénéficiaire, en lien avec l'intervenant pour coordonner les interventions dans les délais prescrits.

6. Rémunération des prestations

L'intervenant est rémunéré pour les interventions qu'il réalise dans le cadre d'une séquence de prise en charge uniquement si la séquence est effectivement réalisée. Les clés de répartition du forfait sont définies en accord entre les parties.
Le nombre, la durée et la fréquence des interventions de chacun des intervenants pourront varier pour s'adapter aux besoins du bénéficiaire.
Ces rémunérations couvrent la rédaction des comptes rendus et les temps de coordination avec la structure, ainsi que les coûts de déplacement quel que soit le lieu d'exercice.
Une majoration de 20 % s'applique aux tarifs pour les départements et collectivités d'outre-mer.

7. Modalités de paiement

La structure ordonnance le paiement auprès de l'organisme d'assurance maladie après réception des informations attestant de l'effectivité de la séquence de prise en charge. Elle émet un bordereau de facturation à destination de l'organisme d'assurance maladie complémentaire.
L'intervenant libéral référencé est directement rémunéré par l'organisme d'assurance maladie et l'organisme d'assurance maladie complémentaire et ne peut pas solliciter de paiement direct au bénéficiaire du parcours. A cette fin, il fournit l'ensemble des informations nécessaires à la structure afin qu'elle contracte en son nom et dans le cadre du parcours avec l'organisme d'assurance complémentaire.
Le cas échéant, l'intervenant libéral non référencé est rémunéré par la structure de coordination.

8. Suspension/arrêt des interventions

L'intervenant s'engage à ne pas prendre de décision unilatérale de suspension des interventions sans concertation préalable avec la structure.
En cas de sortie du parcours à l'initiative du bénéficiaire, la structure s'assure des raisons de cet arrêt et en informe les intervenants. Dans ces cas, le forfait dû aux intervenants est proratisé en fonction du taux de réalisation du parcours prescrit et selon les clés de répartition retenues.

9. Durée et résiliation

La présente convention est conclue pour une période allant du au ,
renouvelable par tacite reconduction à la date anniversaire de la convention, sauf dénonciation expresse par l'une des parties, par une lettre recommandée avec accusé de réception, avec un préavis de deux mois minimum.
En cas de difficultés dans l'application de la convention, une rencontre a lieu dans les plus brefs délais pour examiner la situation et trouver une solution.
La convention peut être résiliée par la structure en cas de non-respect des différents articles de la présente convention ou de pratiques non conformes aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles. Dans ce cas, la structure adresse par voie de courrier recommandé avec accusé de réception, une mise en demeure au professionnel de se conformer aux recommandations ou, à défaut, de faire part de ses observations. Si le différend perdure, la structure résilie la convention.
Dès lors que la convention est dénoncée, les interventions qui étaient prévues et non réalisées ne feront pas l'objet de facturation ni de remboursement par la structure.