Fait le :
NOM :
Signature et cachet du médecin du travail

(1) Liste des engins concernés :
- grues à tour ;
- grues mobiles ;
- grues auxiliaires de chargement ;
- chariots automoteurs de manutention à conducteur porté ;
- plates-formes élévatrices mobiles de personnes ;
- les engins de chantier télécommandés ou à conducteur porté (à l'exclusion des tracteurs agricoles et forestiers pour le régime agricole).