L'accompagnateur doit être titulaire depuis au moins trois années à la date de la présente déclaration d'un permis de conduire les bateaux de plaisance à moteur pour la navigation pratiquée.

Je soussigné(e) déclare être l'accompagnateur(trice) de la personne désignée ci-dessous comme " bénéficiaire " quand, en application des dispositions de l'article 9 du décret n° 2007-1167 du 2 août 2007, elle conduira sans titre un bateau de plaisance à moteur.

Je déclare en outre que les renseignements portés sur ce formulaire sont exacts et que le bénéficiaire et moi-même ne faisons pas l'objet d'une décision de retrait du permis de conduire des bateaux de plaisance à moteur.

Bénéficiaire

Nom : M., Mme :

Nom d'usage :

Prénom :

Né(e) le :

Accompagnateur(trice)

Nom : M., Mme :

Nom d'usage :

Prénom :

Adresse : n° , rue :

Code postal commune :

Titulaire de (intitulé du permis) : N° :

délivré le : par :

Déclaration valable un an, non renouvelable, à compter du :

A , le

Signature de l'accompagnateur(trice) (Réservé à l'administration)

Reçu à , le

Visa et cachet du service