Fait à, en deux exemplaires originaux,

Le.

La Caisse sise, M./ Mme

psychologue partenaire du dispositif sus-cité,

Représentée par domicilié (e),

dans le cadre de son exercice [libéral] ou [salarié]

La Structure,

domiciliée à

représentée par

Si exercice [salarié]

(1) CPAM : Caisse primaire d'assurance maladie.

(2) CGSS : Caisse générale de la sécurité sociale.

(3) CCSS : Caisse commune de sécurité sociale.

(4) MSA : Mutualité sociale agricole.

(5) MGEN : Mutuelle générale de l'éducation nationale.