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ANNEXE II
INFORMATIONS À FAIRE FIGURER DANS L'ATTESTATION DE CONFORMITÉ
Adresse du site sur lequel a été réalisée la distillation d'huiles usagées ayant permis la sortie du statut de déchet des résidus de distillation visés par la présente attestation Raison sociale de l'exploitant : SIRET : Nom du site : Adresse postale complète : CP et ville : Tél. : Courriel : |
Lot de production n° Poids en tonnes ou volume en m3 : Date de livraison : |
Raison sociale de l'acheteur : SIRET : Adresse postale complète CP et ville Tél. : Courriel : |
Spécifications techniques du résidu de distillation : a) Conformité à une norme ou une spécification industrielle : (citer la norme ou la spécification industrielle) b) Le cas échéant, principales dispositions techniques de la spécification du client (par exemple composition, volume, type ou propriétés) : |
Je, soussigné ................., certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi et que le présent lot de résidus de distillation d'huiles usagées a été produit conformément aux exigences définies à l'arrêté ministériel du 10 juillet 2017 fixant les critères de sortie du statut de déchet pour les résidus de distillation des huiles usagées pour un usage comme plastifiant de bitumes dans la fabrication de membranes d'étanchéité pour toiture. Date : Nom et signature de l'exploitant du site : |