ANNEXE 1

FORMULAIRE DE DEMANDE D'AVIS AU COMITÉ DE PROTECTION DES PERSONNES POUR UNE RECHERCHE MENTIONNÉE AU 3° DE L'ARTICLE L. 1121-1 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

PROMOTEUR :

Nom, raison sociale, sigle :

Nom du responsable :

Adresse complète :

Téléphone :

Email :

INVESTIGATEUR COORDONATEUR :

Nom, prénom :

Qualité :

Adresse complète :

Téléphone :

Email :

RECHERCHE :

Intitulé de la recherche :

Numéro d'enregistrement :

Nombre de personnes susceptibles d'être incluses dans la recherche :

La recherche fait-elle appel :

-à l'exploitation de données existantes (SNIR-AM, SNDS, dossiers, ...) ? □

-au recueil d'échantillons biologiques ? □

Design de la recherche :

-transversale □

-cohorte □

-étude cas-témoin □

Date :

Signature :