ATTESTATION D'ACTIVITÉ DANS UNE ENTREPRISE UTILISANT UN NAVIRE

Nom :

Prénom :

N° d'identification du marin, le cas échéant :

Date début de l'activité :

Date fin de l'activité :

Durée totale de l'activité : an mois jours.

Fonction(s) exercée(s) à bord :

Nom du navire :

Type de navire :

Pavillon :

Jauge brute :

Puissance propulsive : kW

Identification du chef d'entreprise :

Date de délivrance :

Signature du titulaire de l'attestation :